La terapia electroconvulsiva

Con los nuevos métodos y las pruebas acumuladas, este tratamiento sobrevive a sus críticos.

Al pasar una corriente eléctrica a través del cerebro para inducir una convulsión no es la idea de todos de un procedimiento terapéutico. Así que no es ninguna sorpresa que la terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido motivo de controversia desde su invención en 1938. Los temores de mal uso son comunes, y los movimientos para restringir o abolir la práctica han tenido cierto éxito. Persiste, simplemente porque a veces es un tratamiento singular eficacia en la depresión severa y otras enfermedades mentales.

El término familiar "terapia de shock" puede ser engañoso. En la mejor práctica actual, los pacientes no sienten ninguna descarga eléctrica, ya que son inconsciente durante el procedimiento. Un término más preciso sería "terapia de ataque." El propósito de la electricidad es para inducir una convulsión generalizada - una descarga rápida de los impulsos nerviosos en el cerebro. Antes de la llegada de la TEC, las drogas fueron utilizados para el mismo propósito, menos eficaz y con efectos secundarios más graves. Incluso la palabra estándar "electroconvulsiva" no es estrictamente correcto hoy en día, porque un fármaco suprime las convulsiones (fuertes contracciones musculares involuntarias) que se producen en una convulsión generalizada resultante de un mal funcionamiento del cerebro ( epilepsia ).

Hoy ECT se lleva a cabo en un hospital o en una clínica, por lo general, en presencia de dos médicos y personal de enfermería. El paciente se pone a dormir con un barbitúrico de acción corta, entonces inmovilizado con el relajante muscular succinilcolina. Se colocan dos electrodos en el cuero cabelludo del paciente y se pasa una corriente entre ellos por una máquina diseñada para el propósito. La corriente tiene una duración de uno o dos segundos y la incautación resultante durante 30 segundos a un minuto. La frecuencia cardíaca, la presión arterial y la respiración se monitorean todas partes para asegurarse de que no se interrumpen las funciones vitales.

Los pacientes pueden tener un leve dolor de cabeza o sufrir alguna confusión y desorientación durante unos minutos después de cada sesión. El tratamiento se repite dos o tres veces a la semana, un total de alrededor de una docena de veces o hasta que la recuperación - lo que ocurra primero. A veces los pacientes son hospitalizados por todas partes, a veces no.

¿Funciona?

En estudios controlados, la TEC se encuentra constantemente para ser tan eficaz como los medicamentos o más. La tasa de respuesta a los fármacos antidepresivos va desde 40% a 70%. ECT tiene una tasa de respuesta del 70% al 90%, a pesar de que por lo general no se intenta hasta que otros tratamientos fallan. Los pacientes que no reciben ayuda de las drogas a menudo responden a la terapia electroconvulsiva, y funciona más rápido que las drogas - que requiere, en promedio, dos o tres semanas en lugar de seis a ocho semanas para la mejora significativa. Por lo tanto, a menudo es la primera opción en caso de emergencia, especialmente cuando el paciente es psicótica, suicida, no comer, o no puede levantarse de la cama.

Algunos piensan que los ensayos clínicos formales pintan demasiado esperanzador una foto. Un estudio de la vida real TEC encontró que la tasa de remisión (recuperación de un episodio de depresión) fue sólo 30% a 45%. Los autores del estudio creen que en la práctica, a diferencia de los ensayos clínicos, el tratamiento se interrumpe a menudo demasiado pronto, cuando los pacientes han restante síntomas que los hacen más propensos a la recaída.

ECT tiene menos efectos secundarios que los medicamentos y es menos riesgoso para las personas con enfermedad cardiovascular, por lo que puede ser preferible para las mujeres embarazadas, las personas mayores y los enfermos físicamente. La Academia Europea de Psiquiatría Infantil y Adolescente dice que la TEC debe ser considerado para un adolescente cuando los síntomas son severos o si el paciente no ha respondido a dos fármacos antidepresivos. Tanto el paciente como su tutor legal tiene que dar su consentimiento.

TEC también se puede utilizar para tratar la manía, la euforia incontrolable que alterna con la depresión en el trastorno bipolar. Se recomienda principalmente cuando litio, anticonvulsivos y antipsicóticos, los tratamientos farmacológicos estándar, son ineficaces o tienen efectos secundarios graves. Un obstáculo práctico es que los pacientes maníacos pueden ser más reacios a dar su consentimiento a la TEC.

En el tratamiento de la psicosis, la TEC es útil sobre todo cuando los síntomas graves en forma repentina en un paciente que ha estado en buena salud mental. También se puede recomendar cuando delirios, alucinaciones o agitación deben ser suprimidos rápidamente. Para más efectos duraderos en el tratamiento de la esquizofrenia, por lo general se compara desfavorablemente con fármacos antipsicóticos.

¿Cómo se puede prevenir la recaída?

Al igual que otros tratamientos para la depresión, la terapia electroconvulsiva no tiene cura. Alrededor de un tercio de los pacientes más gravemente deprimidos recaída dentro de los cuatro meses y medio dentro de un año. Las altas tasas de recaída no son sorprendentes, dado que la mayoría de las personas que se someten a terapia electroconvulsiva tienen síntomas especialmente graves que fueron afectados por los medicamentos y la psicoterapia.

Para prevenir una recaída después de la TEC éxito, los pacientes pueden recibir antidepresivos - algunas veces los mismos medicamentos que fracasaron inicialmente. Otra solución es el mantenimiento o continuación ECT - otros tratamientos convulsivos una vez por semana, una vez al mes, cada dos meses, o cuando los síntomas reaparecen. Las pruebas de su eficacia son escasos. Un estudio comparó los medicamentos por sí solos a TEC de mantenimiento más fármacos para los pacientes que se recuperaron con TEC. Después de cinco años, las tasas de recaída fueron del 27% para el mantenimiento de la TEC, el 82% sin ella. Pero los pacientes no fueron asignados a los dos grupos al azar, por lo que el alto índice de éxito podría haber sido debido a la atención adicional y una vigilancia más estrecha. Otros estudios no han encontrado ninguna diferencia entre continuar el tratamiento de drogas y continuar la TEC para los pacientes en general, pero los distintos pacientes pueden requerir enfoques diferentes.

¿Cómo funciona?

ECT se ha comparado a patadas una máquina para ponerlo en marcha. La imagen puede no ser halagador o tranquilizadora, pero sí refleja el hecho de que el tratamiento afecta a muchas vías cerebrales, nervios receptores, neurotransmisores y sistemas endocrinos. No se sabe cuál de estos efectos son terapéuticos. Existe alguna evidencia de que los pacientes son más propensos a recuperarse si sus electroencefalogramas (EEG) muestran cada vez un patrón conocido como actividad de onda lenta durante el tratamiento. Las ondas cerebrales regresan a su estado original dos meses después de los extremos de tratamiento. Otras especulaciones son que la TEC cambia la salida de ciertos neurotransmisores o corrige un desequilibrio de estrés hormonas.

Algunos piensan que el cerebro recurre a sus poderes para luchar contra los ataques y en el proceso de conquista síntomas depresivos y psicóticos también. Este modelo sugiere cómo se puede tratar la depresión y la manía, ya sea con la TEC o con los medicamentos anticonvulsivos, que aparentemente no tienen efectos opuestos. De hecho, el peligro de convulsiones espontáneas cae durante la TEC. Pero los fármacos antidepresivos no reducen el riesgo de convulsiones, y las benzodiacepinas, que hacen suprimir las convulsiones, no son un tratamiento para la depresión. Lo más probable es que no hay una única explicación para los efectos terapéuticos de la TEC que se aplica a todos los pacientes.

¿Cuáles son los peligros?

A pesar de los temores comprensibles, la TEC no causa ningún daño visible en escáneres cerebrales, ya sea en seres humanos o en animales sometidos a ataques eléctricos mucho más prolongados. La queja más común y la principal preocupación de los pacientes es la pérdida de memoria. Las pruebas demuestran que la memoria, tanto retrógrada (recuerdo de los acontecimientos que ocurrieron antes del tratamiento) y anterógrada (capacidad de absorber nuevos conocimientos después) disminuye a medida que avanza el tratamiento. Se vuelve a la normalidad en pocas semanas - pero no necesariamente para todos los pacientes y en todos los aspectos.

Todo el mundo está de acuerdo en que la mayoría de los pacientes sufren alguna pérdida permanente de la memoria para los eventos durante el tratamiento ya los pocos días o semanas antes. Después de esa experiencia, algunos pueden llegar a ser más preocupados por falta de memoria cotidiana y la disminución normal de la memoria con la edad.

El riesgo de pérdida de memoria más grave y duradera está en disputa, pero la mayoría de los estudios encuentran que no es común. En un estudio, por ejemplo, 20 pacientes tratados con TEC de mantenimiento durante un año tenían los mismos resultados de las pruebas cognitivas como 10 pacientes que nunca recibieron la TEC. Los adolescentes tratados con TEC para la depresión o el trastorno bipolar se encontró que tenían recuerdos normales tres años después.

Los investigadores del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York llevó a cabo un cuidadoso estudio a largo plazo de los efectos de la TEC sobre la memoria y el funcionamiento intelectual. Antes y después del tratamiento y de nuevo seis meses después, varios cientos de pacientes se les dio pruebas de memoria retrógrada y anterógrada, tiempo de reacción, la atención y el funcionamiento cognitivo general. También respondieron un cuestionario sobre la memoria autobiográfica.

La mayoría de los resultados de las pruebas se redujo en el final del tratamiento, luego se recuperaron. Seis meses más tarde, los pacientes estaban anotando mejor que antes del tratamiento - un reflejo de los efectos dañinos del depresión severa en la mente. Pero muchos todavía anotó mal en la prueba de la memoria autobiográfica, y un poco más del 10% mostraron déficits severos en esta prueba. Las mujeres y las personas mayores son más susceptibles.

La colocación de los electrodos y el tipo de corriente eléctrica que hizo una gran diferencia. Originalmente, los electrodos se colocaron en las sienes en lados opuestos de la cabeza (colocación bilateral). Una alternativa cada vez más popular es para colocar los dos en el mismo lado (colocación unilateral), por lo general de la derecha. Otra innovación es una máquina que produce breves pulsos intermitentes en lugar de la estimulación eléctrica continua. Y la dosis de electricidad ahora se puede ajustar individualmente, de modo que es sólo lo suficientemente fuerte para causar una convulsión.

Los investigadores de Nueva York encontró que siguiendo estos nuevos procedimientos reduce enormemente el riesgo de pérdida de memoria y tiempos de reacción más lentos. Algunos médicos piensan que la TEC unilateral y breves pulsos son menos eficaces que la colocación bilateral y estimulación continua, pero otros están convencidos de que si la dosis de la electricidad es suficiente, estos métodos pueden funcionar, así como los más mayores con muchos menos efectos secundarios.

Si los médicos eligen cuidadosamente a los pacientes y hacer el procedimiento correctamente, el riesgo de pérdida de memoria grave y duradera es probablemente baja. Pero los promedios no dan cuenta de la variación individual y no puede ser tranquilizador para las personas que tienen un sentido subjetivo de que su memoria es menos nítida. Los pacientes y los médicos deben decidir cuando los beneficios potenciales superan a los riesgos.

¿Cuál es la posición de la TEC hoy?

A pesar de su eficacia, la terapia electroconvulsiva no es una práctica generalizada. En Europa, alrededor de 100.000 pacientes reciben el tratamiento cada año. Procedimientos de consentimiento restrictivas limitan su uso, especialmente para los pacientes que son psicóticos o de otra manera incompetente. La falta de instalaciones y la falta de experiencia también crear obstáculos. En 1993, se aprobó una ley en el estado de Texas que requiere informes detallados de cada uso de la TEC. En una revisión de los registros de 1993-1995, los investigadores encontraron que el tratamiento estaba disponible en sólo uno de los 13 hospitales mentales del estado, y sólo el 6% de los psiquiatras lo había autorizado. El noventa por ciento de estos casos incluyeron alteraciones de humor severos, y aproximadamente la mitad de los pacientes eran mayores de 65 años. Otro estudio encontró que menos del 2% de los pacientes en los hospitales psiquiátricos del estado de Nueva York recibió la TEC. El tratamiento se prescribe con más frecuencia en las instituciones privadas y para los pacientes de la clase media blanca y. Tanto si se utiliza demasiado o muy poco se discute. Algunos dicen que los negros, los hispanos y los pobres se ven privados, mientras que otros dicen que están siendo salvo.

La búsqueda se centra en los dispositivos electromagnéticos que tienen las virtudes de la TEC, pero inspiran menos miedos irracionales o creen menos riesgos genuinos. A principios de 2007, la FDA será decidir si aprueba o no la estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) como tratamiento para la depresión. Esta técnica toma ventaja de la capacidad de los campos magnéticos fuertes para crear corrientes eléctricas. Una bobina se mantiene cerca del cuero cabelludo. Cuando se está electrificado, el campo magnético resultante es lo suficientemente fuerte como para activar las células nerviosas en el cerebro. Ya que afecta a un área muy pequeña, la EMTr tiene efectos localizados mucho más leves y más de la TEC. No requiere anestesia, pero no hay información limitada sobre su eficacia.

Terapia magnética utiliza el mismo aparato que rTMS - una bobina magnética celebrada cerca del cuero cabelludo - pero el generador es lo suficientemente potente como para causar una convulsión. Al igual que la TEC, terapia magnética requiere anestesia, pero en teoría podría tener efectos más selectivos. A diferencia de la energía eléctrica, energía magnética no es dispersada por el cráneo, lo que la corriente puede ser dirigido más precisamente para evitar las regiones del cerebro que son críticas para la memoria. En la actualidad este tratamiento es experimental.

Mientras tanto, la terapia electroconvulsiva sigue para restaurar la salud y en ocasiones salvar la vida de las personas con los trastornos potencialmente letales de la depresión severa, manía y psicosis aguda. Se ha comparado a la cardioversión, el procedimiento en el que una corriente eléctrica restablece el ritmo normal en un corazón vacilante. Para los pacientes que sufren la mayoría de los síntomas del estado de ánimo, nada mejor que la TEC se ha ideado. Esa es la razón más importante para su supervivencia a través de casi 70 años de dudas, temores y controversias políticas.