Encontrar la medicación de la depresión a la derecha

STAR * D y otros estudios proporcionan una guía, pero la investigación continúa.

A pesar de la variedad de opciones de medicamentos ahora disponibles, la depresión mayor sigue siendo una enfermedad difícil de tratar. Sólo aproximadamente la mitad de los pacientes adultos responder a la primera antidepresivo prescrito, con sólo un tercio alcanzar la remisión.

Cuando los síntomas no se alivian adecuadamente por el primer antidepresivo, los pacientes y sus médicos se enfrentan a una difícil decisión. Aunque existen dos estrategias generales - el cambio a un nuevo medicamento o aumentar el primer fármaco con un segundo - no ha estado claro qué estrategia es mejor. La mayor parte de la investigación se ha centrado en el tratamiento inicial, enfrentando a un nuevo medicamento contra una vieja. Los estudios que evaluaron el aumento de la medicación o de conmutación estrategias han sido por lo general de corta duración y se comparó un fármaco con un placebo, en lugar de a otro medicamento.

En los últimos años, dos corrientes separadas de la investigación en adultos han ayudado a llenar este vacío en el conocimiento. Uno de ellos es el tratamiento secuenciado Alternativas a aliviar la depresión (STAR ​​* D) estudio, el mayor estudio prospectivo de las opciones de tratamiento sucesivas jamás realizado. En el estudio participaron 3.671 pacientes en 41 sitios en todo el país (23 clínicas psiquiátricas y 18 clínicas de atención primaria). El diseño fue pensado para imitar la práctica en el mundo real, donde casi la mitad de los pacientes con depresión mayor reciben su atención por parte de los médicos de atención primaria, y donde el primer tratamiento que se ofrece podría no funcionar.

STAR * D resultados indican que - con el juicio persistente y error para encontrar el medicamento adecuado - casi siete de cada 10 pacientes adultos con mayor depresión será, finalmente, encontrar un tratamiento que funciona (véase la tabla). Sin embargo, el estudio también dejó en claro lo que muchos médicos y pacientes saben por experiencia: la remisión se hace mucho más difícil de lograr, después de dos ensayos de medicamentos han fallado.

Aunque los nuevos antidepresivos se encuentran en desarrollo, el proceso de las pruebas de drogas lleva años. Un segundo y bastante activa área de investigación, por lo tanto, tiene como objetivo la identificación de nuevas formas de aumentar los medicamentos ya disponibles para que sean más eficaces.

Consideraciones iniciales

Cuando los pacientes no se benefician adecuadamente a partir de un primer medicamento, toma según las indicaciones, es prudente hacer lo siguiente antes de decidir el próximo tratamiento.

Síntomas de revisión y diagnóstico. Depresión mayor puede ser difícil de diagnosticar porque los síntomas varían y pueden solaparse con los de otros trastornos psiquiátricos. Un desafío común, por ejemplo, es distinguir la depresión mayor del trastorno bipolar, sin embargo, esta distinción influye significativamente en las opciones de tratamiento. Los pacientes con trastorno bipolar generalmente no responden a los antidepresivos solos, y en su lugar requieren un estabilizador del estado de ánimo para aliviar los síntomas. Además, la depresión mayor se produce con frecuencia en combinación con otros trastornos, tales como la ansiedad, que también puede afectar a la elección de medicamentos y la respuesta.

Darle más tiempo. Aunque el consejo estándar es que los pacientes tomen un medicamento durante seis semanas para ver si los síntomas mejoran, el estudio STAR * D sugiere que muchos pacientes necesitan más tiempo para responder. Todos los pacientes en el estudio recibieron inicialmente el citalopram (Celexa), un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). La mitad de los pacientes que alcanzaron la remisión hizo después de seis semanas, algunos necesitan hasta 12 o 14 semanas. Como resultado, los investigadores recomendaron que los pacientes tomen un fármaco inicial de por lo menos ocho semanas. También recomendaron que los pacientes de instrumentos completos de auto-informe, como la 16-item Inventario Rápido de Sintomatología Depresiva (libre disponible, junto con otros instrumentos para los médicos, en www.ids-qids.org ) para evaluar su progreso y los efectos secundarios.

Considerar opciones. Muchas opciones están disponibles si una depresión tratamiento no logra aliviar los síntomas. En el estudio STAR * D, ninguna de las opciones fue un claro ganador. Y los pacientes podrían optar por cambiar los medicamentos o aumentarlos en momentos críticos, por lo que se desconoce si es mejor para aumentar los antidepresivos que proporcionan un alivio parcial o cambie a otras nuevas. Aun así, el estudio ofrece nueva información sobre qué tan probable es que un paciente va a lograr la remisión después falla un fármaco anterior.

Cambiar los medicamentos

Una opción es cambiar a otro medicamento de la misma clase, por ejemplo, de un ISRS a otro. La razón es que aunque los fármacos en la misma clase comparten el mismo objetivo primario en el cerebro - los neurotransmisores serotonina, dopamina, norepinefrina o - que afectan a otras sustancias químicas del cerebro de diferentes maneras.

Otra opción es cambiar a una clase diferente de medicamentos, tales como el cambio de un ISRS a un serotonina de acción dual y norepinefrina inhibidor de la recaptación (ISRS), o un antidepresivo tricíclico. La razón de ser en este caso es que el cambio de la diana primaria puede ser necesario para aliviar los síntomas.

STAR * D investigadores encontraron que aproximadamente uno de cada cuatro pacientes alcanzaron la remisión después de cambiar a un segundo fármaco, ya sea que cambian dentro de la clase o de otra clase. En el nivel dos del estudio, los pacientes que optaron por cambiar a un nuevo fármaco después de tomar el citalopram ISRS fueron asignados al azar ya sea a otro ISRS, la sertralina (Zoloft); al IRSN venlafaxina (Effexor), o a otro medicamento de acción dual, el inhibidor de la recaptación de norepinefrina y dopamina (NDRI) bupropion (Wellbutrin). Las tasas de remisión fueron aproximadamente los mismos para los tres fármacos: un 27% de los pacientes alcanzaron la remisión con la sertralina, el 25% con venlafaxina, y el 26% con bupropión.

Cambio en la clase de drogas o de otra clase también era casi igual de efectivos en el nivel tres del estudio, cuando los pacientes que no respondieron a dos fármacos anteriores podrían optar por cambiar los medicamentos de nuevo. En esta etapa, se asignaron al azar ya sea a la mirtazapina IRSN (Remeron), o para el antidepresivo tricíclico nortriptilina (Pamelor). Las tasas de remisión fueron más bajos que antes, pero fueron similares independientemente de qué fármaco se eligió: 8% de los pacientes respondieron a la mirtazapina y un 12% a la nortriptilina. La diferencia no fue estadísticamente significativa.

Opciones de aumento tradicionales

Aumento implica que complementa un antidepresivo con otro medicamento. Si se añade un segundo antidepresivo, esto a veces se denomina terapia de combinación. Otras estrategias de aumento implican diferentes categorías de medicamentos, suplementos y hormonas. La razón para el aumento es apuntar a múltiples funciones del cerebro a la vez.

STAR * D resultados indican que todas estas prácticas de aumento funcionan igual de bien después de un ensayo antidepresivo sin éxito - aproximadamente uno de cada tres pacientes lograron la remisión en el nivel dos del estudio. Sin embargo, si los síntomas del paciente no responde adecuadamente después de dos ensayos de medicamentos, STAR * D sugiere que aumentar con T ₃ hormonas tiroideas (Cytomel) puede ser un poco más eficaz y tolerable que el uso de litio.

Bupropion o buspirona. Una táctica común es combinar un ISRS con el bupropión NDRI o la ansiedad buspirona medicamento (BuSpar). STAR * D investigadores encontraron que, después de no poder responder adecuadamente a citalopram solo, el 39% de los pacientes alcanzaron la remisión luego de ser asignados al azar a la terapia de combinación con bupropión, mientras que un 33% logró la remisión después de la potenciación con buspirona. Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

De litio. Este estabilizador del estado de ánimo es uno de los agentes de aumento mejor estudiados en el tratamiento de la depresión. Aunque estudios anteriores sugirieron que la potenciación con litio, lo que aumenta los niveles de serotonina, aumenta la respuesta a los antidepresivos, la revisión concluyó que tal vez no sea tan eficaz cuando se toma con los antidepresivos más nuevos. Durante el nivel tres del STAR * D, el 13% de los pacientes que no habían respondido a dos tratamientos anteriores alcanzaron la remisión luego de ser asignados al azar a la estimulación con litio.

. T ₃ hormonas tiroideas en el nivel tres del STAR * D, el 25% de los pacientes que no habían respondido a dos tratamientos anteriores alcanzaron la remisión luego de ser asignados al azar a la potenciación con T hormona tiroidea ₃ - que representa una ventaja leve pero no estadísticamente significativa con respecto a la estimulación con litio.

La mirtazapina. En el nivel cuatro de STAR * D, los pacientes que no habían respondido a tres tratamientos anteriores fueron asignados al azar ya sea para recibir una combinación de venlafaxina más mirtazapina, o para recibir tranilcipromina (Parnate), un inhibidor de la MAO. Aunque las tasas de remisión fueron similares, los investigadores concluyeron que la combinación fue un poco mejor: el 16% de los pacientes alcanzaron la remisión con la combinación, en comparación con 14% en tranilcipromina solo. Otros estudios han evaluado la combinación de mirtazapina con ISRS. Una ventaja de la adición de mirtazapina a un ISRS es no sólo que los dos fármacos deben actuar de forma sinérgica en el cerebro para estimular efectos antidepresivos, pero también que la mirtazapina pueden contrarrestar la ansiedad y disfunción sexual que son efectos comunes de SSRI. Una desventaja de la adición de la mirtazapina es que puede causar aumento de peso y sedación.

Opciones de aumento más recientes

Aunque la mayoría de los estudios hasta ahora son preliminares, varias nuevas estrategias de aumento son prometedores.

Los antipsicóticos de segunda generación. En noviembre de 2007, la FDA aprobó el aripiprazol antipsicótico (Abilify) para su uso como un agente de aumento en la depresión mayor. Los estudios sugieren que otros antipsicóticos de segunda generación, como la risperidona (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), ziprasidona (Geodon), y la quetiapina (Seroquel), también pueden ser útiles como agentes de aumento. No está claro por qué, pero en algunas personas los fármacos actúan de forma sinérgica con los antidepresivos. También pueden ayudar al aliviar la ansiedad y la agitación. Los efectos secundarios pueden ser importantes, en particular el aumento de peso y el desarrollo de síndrome metabólico (que aumenta el riesgo de enfermedades del corazón ).

Otros agentes investigadores también están investigando muchos otros agentes de aumento, incluyendo las hormonas como el estrógeno y la testosterona.; Suplementos dietéticos como metilfolato, S-adenosil-L-metionina (SAM), y ácidos grasos omega-3, y una variedad de otras drogas, tales como anticonvulsivos y benzodiacepinas.

Es evidente que no existe una solución de talla única para todos cuando un primer antidepresivo no para aliviar los síntomas, ya que los individuos varían tanto en su respuesta a los medicamentos. Pero a medida que los investigadores a identificar y las opciones de tratamiento de prueba adicional, que esperan mejorar las probabilidades de alcanzar la remisión.