¿Por qué la psicoterapia puede ser una mejor opción que la primera medicación.
Constante ya menudo debilitante preocupación - por lo general sobre los eventos de rutina - es la característica definitoria de la generalizada ansiedad trastorno. Aunque es uno de los tipos más comunes de las enfermedades mentales que afectan a las personas de entre 60 y más años, el trastorno de ansiedad generalizada es a menudo desestimada o pasado por alto en esta población.
Más que el estado de ánimo se ve afectado. La ansiedad en los ancianos aumenta el riesgo de discapacidad física, problemas de memoria, y la reducción de la calidad de la vida -, así como el aumento del riesgo de muerte. Y el trastorno de ansiedad generalizada rara vez ocurre por sí sola. Hasta el 90% de los pacientes con este trastorno también tienen síntomas de otro problema de salud mental, como la depresión, distimia, trastorno bipolar, o abuso de sustancias.
Los médicos a menudo recetan medicamentos para los pacientes de edad avanzada con trastorno de ansiedad generalizada. Sin embargo, los medicamentos pueden no ser la mejor opción para los pacientes de más edad porque la gente en este grupo de edad son más propensos a los efectos secundarios. Y los pacientes de más edad típicamente prefieren alternativas a tratamiento farmacológico.
Varios estudios se suman a la ya fuerte base de evidencia de que la psicoterapia sola o en combinación con la medicación en dosis bajas puede ser la mejor opción para los pacientes de mayor edad.
Puntos clave
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"Adulta" trastorno de ansiedad
Los estudios realizados en Europa y Europa han encontrado que el trastorno de ansiedad generalizada por lo general aparece por primera vez a partir de la edad adulta a través de los mediados de los años 50 - un inicio más tardío, en promedio, que otros trastornos de ansiedad. Un estudio informó que sólo el 3% de los pacientes desarrolló por primera vez el trastorno de ansiedad generalizada después de los 65 años de edad. El trastorno tiende a ser crónica, sin embargo, con síntomas que fluctúan en intensidad con el tiempo. Las tensiones de la vida típicos que se producen con la edad, tales como la muerte de un ser querido o una enfermedad personal, pueden causar síntomas que estallan.
Los estudios realizados en familias y gemelos idénticos han encontrado que el trastorno de ansiedad generalizada es alrededor del 32% heredable, lo que indica que si bien los genes contribuyen a la vulnerabilidad, los factores ambientales juegan un papel más importante. Los estudios epidemiológicos indican que las mujeres representan dos tercios de los afectados.
Las estimaciones de prevalencia varían, en parte, porque los estudios han incluido a personas de diferentes edades y características, y utilizado diferentes criterios diagnósticos. En estudios epidemiológicos de personas que viven en la comunidad, el trastorno de ansiedad generalizada afecta del 5% al 6% de las personas en algún momento de su vida, en comparación con el 4% de los adultos mayores de 65 años - lo que parece sugerir que la gente se vuelve menos ansioso a medida que edad. Sin embargo, algunos expertos señalan que las muestras basadas en la comunidad pueden subestimar el número de personas mayores afectadas, ya que por lo general no incluyen a los pacientes en hogares de ancianos o entornos de vida asistida.
Desafíos de diagnóstico en los ancianos
Para cumplir con los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada se describe en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición (DSM-IV), los pacientes deben experimentar ansiedad o preocupación excesiva en la mayoría de los días de la semana durante al menos seis meses. Tres o más síntomas adicionales, tales como inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, o la interrupción del sueño, también deben estar presentes.
Más allá de eso, el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada implica descartar otras formas de ansiedad, como el trastorno de pánico o el trastorno obsesivo compulsivo. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada más a menudo se preocupan acerca de lo que otras personas podrían considerar todos los días, los aspectos rutinarios de la vida - como si van a encontrar un aparcamiento en la estación de tren, o llegar tarde a una cita.
Trastorno de ansiedad generalizada es a veces difícil de diagnosticar en los pacientes de edad avanzada, ya que tienden a experimentar más síntomas físicos, y menos intensa perturbación emocional. Los pacientes mayores pueden buscar tratamiento para la debilidad general, cansancio, inquietud o dificultad para concentrarse - el tipo de síntomas no específicos que podrían sugerir una serie de otros trastornos.
Para complicar aún más las cosas, la ansiedad en los ancianos puede surgir o empeorar en conjunto con otras enfermedades médicas serias, como enfermedades del corazón o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Por esta razón, hacer una evaluación médica completa antes de hacer un diagnóstico.
Opciones Psicoterapia
Sólo la investigación limitada ha publicado la evaluación de la eficacia de la psicoterapia para la ansiedad en los adultos mayores. Una revisión de 2007 por la Colaboración Cochrane internacional que incluyó 25 estudios controlados de psicoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada, por ejemplo, identificó sólo seis que reclutó a pacientes de edad avanzada (edad mínima, 55; edad, 61 media) - y el mayor involucrado 85 pacientes. Otras dos revisiones incluyeron estudios con pacientes con diversos tipos de ansiedad, por lo que es difícil identificar lo que funciona mejor para el trastorno de ansiedad generalizada.
A pesar de estas limitaciones, la literatura apoya más fuertemente el uso de la terapia cognitivo-conductual (TCC) como la psicoterapia de primera línea para el tratamiento generalizado de ansiedad trastorno en los ancianos. Las tasas de respuesta varían ampliamente en los diferentes estudios, pero la revisión Cochrane encontró que, en general, el 46% de los pacientes de edad avanzada con la ansiedad (incluido el trastorno de ansiedad generalizada, pero no se limita a este diagnóstico) alivio de los síntomas experimentados con la TCC, comparado con el 14% de los controles.
Resultados similares fueron reportados en el primer ensayo clínico aleatorio de la TCC en un entorno de atención primaria - donde muchos pacientes de edad avanzada con trastorno de ansiedad generalizada reciben tratamiento. Los investigadores de varias instituciones médicas en Texas aleatorizaron 70 pacientes con TCC, que consiste en un máximo de 10 sesiones individuales de más de 12 semanas, y otros 64 pacientes con la atención habitual mejorada, que incluye llamadas telefónicas quincenales de apoyo para los tres meses. Al final del estudio, 40% del grupo de TCC había respondido al tratamiento (como se indica por una reducción significativa en los síntomas en un instrumento clínico estándar), en comparación con 22% de recibir la atención habitual. Las tasas de respuesta similares continuaron en la marca de 15 meses.
Una limitación clave de este estudio, sin embargo, era que no controló las diferencias en la intensidad del tratamiento. Los pacientes asignados a la TCC asistieron a sesiones semanales de una hora con un terapeuta, mientras que los asignados a la atención habitual mejorada recibieron llamadas telefónicas quincenales de 15 minutos. Los pacientes que se sometieron a la TCC pueden haber mejorado, simplemente debido a la atención personal adicional - que también puede no ser factible en el mundo real de la cobertura de seguro médico limitado.
Otra investigación incluye algunas advertencias importantes sobre el uso de la TCC en los ancianos. En primer lugar, la respuesta terapéutica en los ancianos tiende a ser menor, y el grado de mejoría de los síntomas menos pronunciados, que en los pacientes más jóvenes. Los estudios también encontraron que los pacientes de edad avanzada son más propensos que los más jóvenes a abandonar la CBT antes de que tuvieran la oportunidad de responder.
Debido a que la eficacia de la TCC depende en parte de pacientes que están aprendiendo nuevas habilidades y mecanismos de adaptación, algunos investigadores han encontrado que hacer ajustes para adaptarse a la edad avanzada de los pacientes puede mejorar la respuesta a esta psicoterapia. Los ejemplos incluyen dar recordatorios de tareas, con frecuencia revisar las técnicas de relajación y otras habilidades, y el uso de ejemplos concretos al hablar de maneras de replantear una situación. También es probable que la TCC es más efectiva como parte de una estrategia de tratamiento multifacético que también incluye la medicación.
Medicamentos en dosis bajas
Una revisión de 32 estudios concluyó que los medicamentos son más efectivos que la psicoterapia para reducir los síntomas de ansiedad en los ancianos. Sin embargo, estos investigadores y otros aconsejan precauciones de sentido común al prescribir cualquier medicamento a pacientes de edad avanzada. Los cambios relacionados con la edad en la absorción y el metabolismo de los fármacos tienden a hacer que los medicamentos permanezcan más tiempo en el cuerpo, lo que aumenta el riesgo de efectos nocivos en pacientes de edad avanzada, incluso en dosis consideradas seguras para los más jóvenes. Los adultos mayores también son más propensos a usar una variedad de medicamentos, y algunos de estos medicamentos pueden interactuar con medicamentos para la ansiedad.
Por estas razones, cualquier tratamiento farmacológico debe ser individualizado. Si se prescriben medicamentos, las dosis pueden ser inferiores a las prescritas para los pacientes más jóvenes.
La buspirona. Estudios de buspirona (Buspar) han reportado resultados mixtos en el tratamiento de la ansiedad, pero este fármaco puede ser mejor para las personas mayores, ya que es menos probable que cause efectos secundarios. También es menos probable que interactúen con otros medicamentos comúnmente utilizados por los pacientes de mayor edad, como los medicamentos para la presión arterial.
Antidepresivos La FDA ha aprobado cuatro antidepresivos para el tratamiento de adultos con trastorno de ansiedad generalizada:. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) escitalopram (Lexapro) y paroxetina (Paxil), y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) duloxetina (Cymbalta) y venlafaxina (Effexor).
La mayor parte de la investigación sobre la eficacia de estos fármacos se ha hecho en la gente joven y de mediana edad, más que en los adultos mayores. No obstante, un estudio controlado aleatorio evaluó escitalopram en 177 adultos de 60 años o más atendidos en el ámbito de la atención primaria. Los investigadores encontraron que el 69% de los participantes asignados al escitalopram respondieron al tratamiento (medida por la reducción de los síntomas de ansiedad, el uso de una escala clínica estándar), en comparación con el 51% de los que recibieron un placebo. En el análisis más conservador "intención de tratar", que incluyó a los pacientes que abandonaron el estudio temprano (y que por lo tanto puede ser más representativa de la experiencia de la vida real, donde algunos pacientes dejan de tomar los medicamentos), no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el fármaco y el placebo. Por otra parte, la eficacia de escitalopram es modesto en el mejor, y la falta de adherencia disminuye aún más.
Tenga en cuenta que los ISRS pueden aumentar el riesgo de fracturas óseas, una consideración importante en pacientes de edad avanzada. Y tanto los ISRS y los IRSN venlafaxina aumenta más de cinco veces el riesgo de hiponatremia. En esta enfermedad, el contenido de sal en la sangre es más bajo de lo normal, causando náuseas, fatiga, letargo, y otros problemas. Análisis de sangre regulares pueden ayudar a detectar hiponatremia.
Las benzodiazepinas. Esta gran clase de fármacos incluye agentes de acción prolongada, como el diazepam (Valium) y el clonazepam (Klonopin) que permanecen en el cuerpo, y los agentes de acción corta como el lorazepam (Ativan) y oxazepam (Serax). Las dosis bajas de benzodiacepinas de acción corta eran una vez que el tratamiento de elección en pacientes de edad avanzada con trastorno de ansiedad generalizada, pero eso ha cambiado debido a la preocupación sobre los efectos secundarios. Estos medicamentos pueden causar pérdida de la memoria, impedir el movimiento y aumentar el riesgo de caídas en todos los pacientes, y pueden causar incontinencia o acelerar el deterioro cognitivo en los ancianos.
Pero algunas veces las benzodiacepinas siguen siendo la mejor alternativa, especialmente para lograr una respuesta rápida contra la ansiedad. Estos medicamentos también pueden aumentar la terapia antidepresiva. Si se recetan benzodiacepinas, la mejor idea es encontrar la dosis efectiva más baja, y seguir de cerca los efectos secundarios.
Hunot V, et al. "Psychological Therapies para el Trastorno de Ansiedad Generalizada," Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (24 de enero 2007): Doc. No. CD001848.