El tratamiento de la anorexia nerviosa

Un enfoque multidisciplinario es lo mejor, pero las recaídas son frecuentes.

La Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ), informó que las hospitalizaciones por trastornos de la alimentación han aumentado en el nuevo milenio. El diagnóstico más frecuente fue la anorexia nerviosa, con el 37% de las hospitalizaciones en 2005 a 2006, un aumento del 17% con respecto a los reportados para el año 1999 a 2000. El siguiente diagnóstico más frecuente fue la bulimia nerviosa, que se caracteriza por atracones seguidos de purgas, que representaron el 24% de las hospitalizaciones en el año que termina el 2006.

La anorexia nerviosa afecta a casi uno de cada 200 personas en sus vidas (las tres cuartas partes de ellos mujeres). El término "anorexia" se deriva de dos palabras griegas, por lo general se traduce como "sin apetito" - pero eso es algo de un nombre inapropiado. Los pacientes con este trastorno no pierden su apetito, sino que luchan para someterla. Son a la vez miedo de aumentar de peso y convencidos de que están demasiado gordos, aun cuando de manera significativa con bajo peso. Como resultado, ellos se mueren de hambre hasta el punto que ponen en riesgo sus vidas.

En los casos más graves, los pacientes desarrollan complicaciones potencialmente mortales, como cardíacas arritmias, insuficiencia renal y la insuficiencia hepática. Esta es una de las razones que la anorexia nerviosa es uno de los trastornos psiquiátricos más mortales, matando a 5,6% de los pacientes de todas las décadas que siguen siendo malos. El tratamiento es un reto porque el hambre no sólo daña gravemente el cuerpo, pero también daña el cerebro - que causa cambios en el pensamiento, las emociones y los comportamientos que pueden ser difíciles de revertir.

Factores de riesgo y diagnóstico

La anorexia nerviosa es un trastorno complejo multifacético que puede desarrollarse a partir de alrededor de 8 años en adelante, con mayor frecuencia que comienza entre las edades de 15 y 18. Un estudio grande, representativa a nivel nacional de EE.UU. encontró ningún nuevo caso después de los encuestados alcanzaron su mediados de los años 20. Esto sugiere que cuando los pacientes adultos que buscan tratamiento para la anorexia nerviosa, por lo general han luchado con este trastorno antes.

Los estudios en gemelos sugieren que la anorexia nerviosa es de aproximadamente 71% heredable (casi lo mismo que el trastorno obsesivo-compulsivo), lo que indica que los genes contribuyen a la susceptibilidad más de los factores ambientales hacen. Además, ciertos rasgos de personalidad, como el perfeccionismo, la insatisfacción corporal y los pensamientos obsesivos y conductas pueden predisponer a los pacientes a desarrollar anorexia nerviosa. Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de ansiedad, la depresión o el abuso de sustancias, o el abuso físico o sexual.

Los factores ambientales, como las revistas que cuentan con modelos demacradas y los sitios web que comparten "alientan la delgadez" imágenes e historias, pueden iniciar la anorexia nerviosa. Estas señales externas pueden dar lugar a un individuo susceptible a perder peso, que a su vez pone en marcha una obsesión creciente con una alimentación restrictiva y el tamaño corporal.

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV) enumera los criterios específicos para el diagnóstico (ver abajo), y describe dos subtipos de anorexia nerviosa. En el subtipo restrictivo, los pacientes a reducir drásticamente el consumo de alimentos. En el subtipo de purgación, los pacientes pierden peso, obligando a vomitar o usar laxantes, diuréticos o enemas. Los pacientes con anorexia nerviosa también pueden ejercer en exceso en un esfuerzo por perder peso.

Una vez que el peso se reduce al umbral requerido para un diagnóstico de la anorexia nerviosa, los pacientes pueden experimentar cambios en los procesos de pensamiento, tales como dificultad para concentrarse. Ellos pueden desarrollar rituales alimentarios extraños, como cortar los alimentos en trozos pequeños, comer sólo en determinados momentos, y un peso de los alimentos. El aumento de peso puede llegar a mejorar estos problemas psicológicos, pero rara vez se los elimina completamente - por lo que el tratamiento de mantenimiento es tan importante.

Decisiones preliminares de tratamiento

Los pacientes con anorexia nerviosa requieren un tratamiento multidisciplinar, que implica el apoyo nutricional, orientación psicológica, y la modificación del comportamiento. Dependiendo de la enfermedad de un paciente, el tratamiento puede llevarse a cabo de forma ambulatoria, en una unidad de hospitalización residencial o parcial, o de manera intensiva para pacientes hospitalizados. No importa cuál sea el ajuste, la participación familiar es esencial en el tratamiento de niños y adolescentes con anorexia nerviosa (ver "El método Maudsley").

El peso de un paciente por lo general determina cómo debe ser un tratamiento agresivo. Por lo general, cuando un paciente adulto pierde el 15% o más de su peso corporal ideal, va a requerir un tratamiento hospitalario o un programa ambulatorio muy estructurado. Dado que los niños y adolescentes están en riesgo de sufrir daños en el desarrollo irreversible si están desnutridos, la atención hospitalaria puede ser necesario incluso antes de que alcancen el umbral de pérdida de peso del 15%.

En las guías de tratamiento, la Asociación Psiquiátrica Europea (APA) también recomienda tomar otros factores en cuenta a la hora de tomar una decisión. Elementos a tener en cuenta son la rapidez con que un paciente ha perdido peso y si ella ha desarrollado una complicación médica grave.

La terapia nutricional para promover el aumento de peso

Los pacientes a menudo severamente desnutridos al entrar en tratamiento. Debido a que el hambre afecta a su forma de pensar, que es probable que sea negativo, obsesivo, y manipulador. En esta etapa, cualquier psicoterapia que requiere incluso un mínimo de auto-reflexión es poco probable que sea eficaz. En su lugar, suponiendo que el paciente está médicamente estable, el objetivo inmediato es proporcionar apoyo y animarla a aumentar de peso.

Los médicos a menudo combinan el refuerzo positivo - como alabando el aumento de peso y la vinculación de los privilegios para apuntar pesos - con una supervisión constante, como tener a alguien sentado con el paciente para asegurarse de que ella come, y un peso de ella con regularidad. Un reto importante está llevando a cabo esta fase de tratamiento en un simpático, más que punitivo, forma.

Aunque los programas varían en sus procedimientos, todo poco a poco aumentar la cantidad de calorías que un paciente consume y restringir el ejercicio excesivo con el fin de promover el aumento de peso. En una unidad de hospitalización, es razonable aspirar a un resultado positivo de 2 a 3 libras por semana. Para pacientes ambulatorios, la mitad a 1 libra por semana es más la norma.

Los pacientes que se niegan a comer, o que están en riesgo de muerte por desnutrición, pueden necesitar alimentación nasogástrica. Pero esto es generalmente considerado como un último recurso. No sólo están alimentando coercitiva tubos, que socavan el objetivo del tratamiento, que es tener al paciente permanecer fuera de peligro médico y establecer sus propios objetivos para una vida razonablemente satisfactoria y agradable.

Opciones de medicamentos

Aunque los medicamentos son prescritos a menudo para los pacientes con anorexia nerviosa, hay poca evidencia para apoyar su uso - ya sea a promover el aumento de peso o aliviar los trastornos psicológicos, al menos durante las primeras etapas del tratamiento.

Los antidepresivos. Una revisión de la Colaboración Cochrane internacional concluyeron que no había suficiente evidencia para recomendar antidepresivos o bien para promover el aumento de peso o para tratar los síntomas psicológicos en los pacientes con anorexia nerviosa. Sin embargo, las guías de práctica APA discrepan sobre el segundo punto, el consejo de que la combinación de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con la psicoterapia puede ayudar a aliviar la depresión, la ansiedad o el pensamiento obsesivo en algunos pacientes una vez que han ganado peso.

Los pacientes con anorexia nerviosa debe evitar tomar antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la monoaminooxidasa, ya que tienen un mayor riesgo de reacciones adversas. Y la FDA ha emitido un "recuadro negro" de advertencia (su aviso más fuerte) para el bupropión (Wellbutrin) en pacientes con trastornos de la alimentación, en base a las preocupaciones sobre el aumento del riesgo de convulsiones en esta población.

Los antipsicóticos. Aunque los informes de casos y estudios pequeños no controlados sugieren que los antipsicóticos de segunda generación pueden ayudar a algunos pacientes con anorexia nerviosa, la investigación rigurosa que falta. Un ejemplo: El fabricante de la olanzapina (Zyprexa) financió un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado, que concluyó este fármaco fue mejor que el placebo para acelerar el aumento de peso y aliviar las obsesiones y la hora de comer la ansiedad entre los pacientes adultos con anorexia nerviosa. Sin embargo, el estudio incluyó sólo 34 pacientes y produjo sólo un beneficio mínimo. Al inicio del estudio, ambos grupos de mujeres tenían un índice de masa corporal (IMC) de más o menos 16, lo que significa que tenían bajo peso. Para el final del estudio, el IMC aumentó a 19,7 para las mujeres que tomaron placebo y 20.3 para los que tomaban olanzapina - tanto en el extremo inferior del rango normal.

Psicoterapia para fomentar la recuperación y prevenir las recaídas

Una vez que los pacientes ganan peso suficiente como para beneficiarse de la psicoterapia y las intervenciones conductuales, el objetivo del tratamiento es ayudar a reconocer el pensamiento distorsionado acerca de la comida, a encontrar mejores maneras de lidiar con sus emociones y el estrés, y encontrar maneras de evitar las recaídas. Esto puede tomar tiempo y persistencia, tanto para los pacientes y los médicos.

Un desafío permanente es para prevenir una recaída. Casi el 50% de los pacientes que aumentan de peso con éxito después de ser tratados en los programas de hospitalización recaída dentro del año de ser dado de alta. Los estudios a largo plazo también son desalentadores, informando que el 50% al 73% de los pacientes tratados en los centros médicos académicos continuará cumpliendo con los criterios de la anorexia nerviosa 10 años después del alta.

La evidencia es más fuerte para el uso de la psicoterapia para mejorar las posibilidades de recuperación en adultos. La terapia cognitiva conductual ayuda a los pacientes a reconocer y cambiar el pensamiento distorsionado o mala adaptación de la comida, mientras que la terapia interpersonal psicodinámica o les ayuda a mejorar las relaciones con otras personas.

Pocos estudios han examinado el uso de medicamentos para prevenir las recaídas. Un estudio sugirió que la fluoxetina (Prozac) podría ofrecer un beneficio modesto, pero añade poco valor más allá de la terapia cognitivo-conductual. Y un estudio subsecuente no logró replicar los resultados.

Aunque el tratamiento de la anorexia nerviosa puede parecer desalentador a veces, es posible que los pacientes aprenden cómo mantener los síntomas más devastadores bajo control, dado el tiempo suficiente y una buena relación terapéutica. Siendo realistas, sin embargo, sus actitudes acerca de la comida y el peso pueden no volver a la normalidad, y que pueden tener que permanecer vigilantes sobre la prevención de recaídas para el resto de sus vidas.