Riesgos y beneficios de la terapia hormonal Revisitando

Una imagen más matizada puede emerger como investigadores volver a examinar los datos de los ensayos de la hormona posmenopáusica masivos del gobierno.

La terapia hormonal ha sido el tratamiento estándar para el alivio de los síntomas de la menopausia: sofocos, sudores nocturnos y sequedad vaginal. Hasta el año 2002, muchos médicos también fueron recomendando a largo plazo para prevenir los problemas de salud crónicos, incluyendo enfermedades del corazón, derrames cerebrales y osteoporosis. Hubo algunas pruebas de que el estrógeno puede contribuir al cáncer de mama, pero a excepción de las mujeres con un riesgo especialmente alto para esa enfermedad, la enfermedad cardiovascular era una preocupación más seria - una mucho mayor causa de muerte y discapacidad. Por esa razón, la mayoría de las organizaciones de la salud recomiendan que las mujeres posmenopáusicas que considerar la adopción de la terapia hormonal.

Luego, en 2002, el enfoque hormonal para evitar los males más tarde en la vida de la mujer se detuvo en seco. Los investigadores tuvieron que dejar de Mujeres Health Initiative (WHI) ensayo aleatorio de estrógeno y progestina (en forma de Prempro) porque la combinación hormonal se provoca en realidad más ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares que un placebo, así como de más coágulos sanguíneos y cáncer de mama.

Dos años después, el juicio de la WHI de estrógeno solo (Premarin), también terminó temprano, después se hizo evidente que el estrógeno aumenta la tasa de accidentes cerebrovasculares y coágulos de sangre sin conferir ningún beneficio sobre el corazón.

Aunque hubo algunos beneficios - menos fracturas en ambos ensayos y un menor riesgo de cáncer de colon en el juicio-hormonal combinada - que no superan los riesgos. Esa terapia hormonal izquierdo hacia atrás donde comenzó, como un tratamiento a corto plazo de los síntomas de la menopausia.

Impacto y crítica de la WHI

La terapia hormonal sigue siendo el tratamiento más efectivo para los sofocos y los sudores nocturnos. Pero los resultados del WHI - y la tormenta mediática asociada - las mujeres quedan preocupados y confundidos acerca siquiera tal uso a corto plazo. Se les dijo que usar hormonas sólo por períodos cortos y en dosis bajas, y prescripciones de terapia hormonal se desplomaron. (Un estudio informó una caída del 75% entre 2002 y 2006.) Sin embargo, las mujeres menopáusicas que buscan alivio de los síntomas no deben malinterpretar los resultados del WHI. Estos estudios no fueron acerca de la administración a corto plazo de los síntomas de la menopausia. Por otra parte, los resultados no están por encima de la crítica. Han surgido nuevas interrogantes que los científicos tratan de conciliar los resultados de estudios observacionales anteriores con los de la WHI - un ensayo aleatorio, controlado con placebo, considerado del tipo "estándar de oro" de la investigación clínica.

Algunos críticos sostienen que los resultados del WHI no se aplican a la mujer media que estuviera considerando la terapia hormonal porque la mayoría de los 27.347 participantes tenían entre 60 y 70 años - mucho más allá de la transición de la perimenopausia y la menopausia precoz (la hora habitual de entrada en tratamiento hormonal). Otros dicen que los riesgos eran exageradas. Cada año, por ejemplo, las mujeres que tomaban Prempro tenían sólo seis más ataques cardíacos por cada 10.000 que las mujeres que tomaron un placebo, en las mujeres más jóvenes, la diferencia fue aún menos.

Debido a estas y otras cuestiones, los científicos se han vuelto a examinar los datos del WHI y la realización de nuevos ensayos. Los investigadores también están reevaluando estudios anteriores que sugerían que la terapia hormonal podría prevenir la enfermedad cardiovascular.

Algunos científicos sugieren ahora que el riesgo cardíaco y los beneficios de la terapia hormonal pueden depender de la edad de la mujer, en particular la edad a la que comienza a tomar hormonas. Esta nueva hipótesis no cambia las recomendaciones actuales (véase el gráfico), pero puede tranquilizar perimenopáusicas y las mujeres recién menopáusicas que están considerando la terapia hormonal a corto plazo para el alivio de los síntomas.

Riesgo cardíaco: se trata de una cuestión de tiempo?

La falta de beneficios para el corazón en el WHI contradice los hallazgos de los estudios observacionales, como el Estudio de Salud de las Enfermeras, en el que los participantes se siguieron durante años, pero no se les pide que tomar medicamentos o hacer algo diferente. En estos estudios, las mujeres tienden a empezar a tomar hormonas más cerca del inicio de la menopausia. Los investigadores han observado que estas mujeres sufren menos de los problemas cardíacos causados ​​por la aterosclerosis (por ejemplo, angina de pecho y ataques cardíacos) que las mujeres que no toman hormonas.

La idea de que la terapia hormonal puede ayudar a proteger a las mujeres de la aterosclerosis era biológicamente plausible. Desde hace tiempo se reconoce que las mujeres desarrollan problemas del corazón relacionadas con la aterosclerosis a una edad mayor que los hombres - es decir, después de la menopausia y la disminución de los estrógenos. Y en estudios con animales, el estrógeno se ha demostrado que retrasa el desarrollo de la aterosclerosis.

Entonces ¿por qué podría estrógeno luego aumentar el riesgo de enfermedad cardíaca en mujeres que comienzan a tomar a una edad mayor? La evidencia indica que el estrógeno puede desestabilizar las placas ateroscleróticas, las acumulaciones que obstruyen las arterias de colesterol y los residuos que son una fuente importante de enfermedades del corazón. El estrógeno parece provocar que las placas más vulnerable a la ruptura, lo cual puede resultar en un ataque al corazón. Las mujeres mayores son más propensos a desarrollar placas. Así que para ellos, el estrógeno podría hacer más daño que bien. Puede ser que la terapia hormonal es bueno para el corazón sólo durante una ventana bastante estrecha, cuando las placas están empezando a formar, pero no están completamente desarrollados.

Los investigadores del estudio Nurses 'Health encontraron cierto apoyo a esta hipótesis en 2006 en un estudio llevado a cabo para esclarecer las discrepancias entre los resultados del WHI y la investigación anterior. Encontraron una reducción del 30% en el riesgo de enfermedades del corazón entre las mujeres que comenzaron la terapia hormonal dentro de unos cuatro años de la menopausia, pero poco o ningún beneficio cardíaca para mujeres que comenzaron a hormonas ya sea después de 60 años de edad o 10 o más años después de la menopausia.

Un nuevo análisis de los datos del WHI se presentó evidencia similar que el tiempo puede ser un factor. Los investigadores que informan en la revista de la Asociación Médica Europea (4 de abril de 2007) no encontraron aumento en el riesgo para las enfermedades del corazón entre las usuarias de hormonas de entre 50 y 59 y una sugerencia de reducción del riesgo entre las mujeres que comenzaron la terapia hormonal dentro de los 10 años después de la menopausia. A partir de entonces, mayor es la brecha entre la aparición de la menopausia y el inicio de la terapia hormonal, mayor es el riesgo de enfermedad cardiaca, especialmente en aquellos con un historial de los sofocos y los sudores nocturnos. Carrera seguía siendo un problema, a pesar del tiempo transcurrido desde la menopausia, las mujeres recibiendo sólo estrógeno o terapia combinada. El riesgo de cáncer de mama aumentó después de cinco años en las mujeres que toman hormonas combinadas, aunque no en los que tomaron sólo estrógeno.

En un estudio auxiliar, investigadores del WHI evaluarán calcio en la arteria coronaria, que es un marcador de la aterosclerosis, en 1064 las mujeres de entre 50 a 59 años que había tenido una histerectomía antes de entrar en el estudio de estrógeno solo de WHI. Las mujeres tomaron sus medicamentos del estudio durante un promedio de 7,4 años y luego, un año después de que terminó el ensayo, se sometieron a tomografías del corazón. Resultados publicados en el 21 de junio 2007, de la revista The New England Journal of Medicine, demostró que los estrógenos-tomadores tenían menos placas calcificadas en las arterias que los tomadores de placebo, lo que sugiere una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares futuros. Pero no se sabe cuánto tiempo este beneficio habría durado - o si se habría llevado en realidad a menos ataques al corazón o accidentes cerebrovasculares - si las mujeres habían seguido tomando estrógeno. Según el investigador WHI (y el autor principal del estudio) Dra. JoAnn Manson, estos resultados apoyan la idea de que los estrógenos, cuando se inició cerca de la menopausia, puede retrasar las primeras etapas de la acumulación de placa. "Pero los efectos del estrógeno son complejas, y tiene otros riesgos conocidos," Dr. Manson señala, por lo que "no se debe utilizar con el propósito expreso de prevenir la enfermedad cardiovascular." Además, este estudio no incluyó a mujeres de edad avanzada, así que no hay indicación de si la edad hace una diferencia en la forma en que el estrógeno afecta la acumulación de placa. Sólo un ensayo aleatorio puede poner a prueba la hipótesis de "timing", y hasta entonces no se ha comprobado.

¿Qué pasa con el cáncer de mama?

Los resultados iniciales del estudio de estrógeno solo de la WHI indicaron que el estrógeno solo reduce el riesgo de cáncer de mama en un 23% a lo largo de unos siete años. El efecto no fue estadísticamente significativa (lo que significa que podría haber sido debido a la casualidad), pero aún así era sorprendente a la luz del aumento del riesgo se encuentra en el ensayo hormonal combinada después de cuatro años. Así que los investigadores decidieron tomar una mirada más cercana. En un informe final - publicado en el 12 de abril 2006, de la Revista de la Asociación Médica Europea - que llegó a la conclusión de que las mujeres que toman estrógeno solo no corrían un mayor riesgo de cáncer de mama que aquellas que tomaron un placebo.

La diferencia en el riesgo entre el estrógeno solo versus la combinación de estrógeno y progestina es una de las preguntas sin respuesta acerca de la terapia hormonal y el cáncer de mama. En el WHI, los tomadores de estrógeno sólo se habían sometido a una histerectomía, que es diferente de la menopausia natural. Además, no sabemos todavía si el momento en que se inicia la terapia hormonal influye en el riesgo de cáncer de mama en la forma que lo hace el riesgo de enfermedades del corazón. Investigadores del WHI informará próximamente en un estudio de seguimiento de las mujeres en el ensayo de estrógeno más progestina, que sigue teniendo una mamografía anual después de suspender la medicación del estudio en 2002. Esto podría arrojar luz sobre el tiempo que toma para que el cáncer de mama el riesgo de volver a la normalidad después de que las mujeres dejan de tomar la terapia hormonal combinada.

Mientras tanto, varios grupos de investigadores reportaron en 2007 que la tasa de nuevos cánceres de mama comenzó a declinar en 2003, las prescripciones de terapia de hormonas año cayeron bruscamente.

Lo que significa

Las mujeres a principios de la menopausia con sofocos molestos o sudores nocturnos pueden tomar la terapia hormonal a corto plazo, sin aumentar su riesgo de enfermedades del corazón. La terapia hormonal debe tomarse solamente para los síntomas y, como cualquier medicamento, por el menor tiempo posible y con la menor dosis efectiva (aunque no sabemos si las dosis bajas son realmente más seguro). Los estudios sugieren que los parches de estrógeno pueden ser menos propensos a causar coágulos sanguíneos en las piernas que el estrógeno oral. Para algunas mujeres, la principal queja de la menopausia es la sequedad vaginal, que puede persistir durante muchos años. Las dosis bajas de estrógeno vaginal es un tratamiento efectivo para este síntoma, con efectos sistémicos insignificantes.

Cuando se trata de la prevención, la terapia hormonal reduce las posibilidades de fracturas y cáncer de colon. Ya sea que su efecto negativo sobre el corazón se relaciona con el tiempo todavía necesita más estudio. Pero usted puede reducir estos riesgos de otras maneras sin aumentar sus probabilidades de cáncer de mama, coágulos sanguíneos y accidente cerebrovascular. Evite el tabaco, hacer ejercicio por lo menos 30 minutos al día, adoptar un plan de alimentación saludable y controlar su presión arterial, el colesterol y el azúcar en la sangre - con medicamentos, si es necesario. Asegúrese de obtener suficiente calcio (1200 miligramos por día) y vitamina D (800 a 1000 UI por día). Y si usted está en alto riesgo de osteoporosis, existen muchos medicamentos para elegir que la pérdida ósea acera.