Una actualización sobre las últimas guías clínicas y controversias.
Déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es el trastorno de conducta más comúnmente diagnosticado en niños. Afecta al menos 3% a 5% de los niños europeos, aunque dos encuestas nacionales sugieren que el porcentaje ha ido en aumento, y puede afectar Actualmente tantos como 8% a 9%.
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV), define tres subtipos de TDAH: predominantemente inatento, predominantemente hiperactivo-compulsivo, o combinada. Aunque la gravedad de los síntomas varía, el TDAH puede ser devastador, causando estragos con la atención y provocando una energía desbordante y el comportamiento impulsivo que puede tensar las relaciones familiares y de poner en peligro los logros en la escuela.
Trastornos concurrentes son comunes. Por ejemplo, el 54% al 84% de los niños y adolescentes con TDAH también cumplen los criterios diagnósticos para el trastorno de oposición desafiante, y cerca del 45% tienen un aprendizaje o lenguaje dificultad. Ansiedad, trastornos de conducta y abuso de sustancias problemas también se desarrollan con frecuencia en jóvenes con TDAH.
Dados los múltiples desafíos que enfrentan los niños y adolescentes con TDAH, el tratamiento más eficaz consiste en una combinación de psicoeducación, la medicación, las intervenciones conductuales, capacitación para padres, y apoyo escolar - un enfoque conocido como tratamiento multimodal, ya que abarca diferentes modos de terapia. Tanto la investigación y la práctica clínica indican que los componentes de un plan de tratamiento puede cambiar a medida que el niño se desarrolla, y como síntomas o circunstancias evolucionan.
Evaluación y diagnóstico
Los expertos recomiendan un enfoque riguroso de diagnóstico. El consenso es que una evaluación integral implica una evaluación de los síntomas, un historial médico personal y familiar detallada, y la determinación del funcionamiento del niño en el hogar, en la escuela y con sus compañeros.
En sus directrices actualizadas, la Academia Europea de Psiquiatría Infantil y Adolescente (AACAP) desalienta de ordenar cualquier laboratorio de rutina, neurológico o pruebas psicológicas a menos que algo en la historia o síntomas clínica del niño indican dichas pruebas pueden ser necesarias. Las pruebas neuropsicológicas Puede ser necesario en algunos pacientes, sin embargo, para definir mejor los síntomas o para identificar trastornos co-existentes. Esto se lleva a cabo mejor por clínicos experimentados en el TDAH.
Más controvertida es la de si la rutina de electrocardiograma (ECG) es necesario realizar pruebas antes de que un niño comience a tomar un medicamento para el TDAH. En abril de 2008, la Asociación Europea del Corazón (AHA) publicó una declaración científica recomendando que era razonable - aunque no es obligatorio - que los médicos consideren ordenar un ECG en niños con diagnóstico de TDAH antes de comenzar el tratamiento con estimulantes u otros medicamentos. En agosto de 2008, sin embargo, la Academia Europea de Pediatría (AAP) publicó una declaración recomendando contra de las pruebas de ECG de rutina - el apoyo a las recomendaciones anteriores de la AACAP. En su documento de posición, la AAP citó datos que las muertes cardiacas repentinas, mientras trágica, también son raras. Estas muertes se producen en alrededor de dos hijos por cada millón que toman medicamentos para el TDAH - menos de las ocho a 62 muertes súbitas por millón que se producen en la población pediátrica general.
La discusión sobre la relación entre el riesgo cardíaco y el TDAH es probable que continúe, sin embargo. Los medicamentos estimulantes, en particular, la presión arterial y el ritmo cardiaco aumento y algunos medicamentos llevan etiquetas de advertencia para los pacientes con problemas cardíacos. Por ahora, el mejor consejo es que los pediatras y otros profesionales clínicos para evaluar las enfermedades del corazón riesgo haciendo un examen físico y la historia médica cuidadosa (por ejemplo, preguntando por desmayos hechizos, palpitaciones, y los antecedentes familiares), mientras que un profesional de salud mental que hace un evaluación para el TDAH.
Tratamiento farmacológico inicial ya largo plazo
La AAP, AACAP, y otros expertos médicos siguen recomendando que los estimulantes pueden utilizar como terapia de primera línea, especialmente cuando un niño o adolescente no tiene co-produciendo enfermedades como el trastorno de oposición desafiante. Otros medicamentos pueden ser considerados en primer lugar en ciertas circunstancias. Por ejemplo, la atomoxetina puede ser mejor para el tratamiento del TDAH en pacientes que también sufren de ansiedad o abuso de sustancias problema.
La mayoría de los estudios de medicamentos han sido a corto plazo. Una excepción notable es el Estudio Multimodal de Tratamiento de Niños con TDAH (MTA), apoyado por el Instituto Nacional de Salud Mental. El estudio asignó al azar a 579 niños y adolescentes con TDAH a uno de cuatro grupos de tratamiento durante 14 meses: la medicación sola, la terapia psicosocial sola, una combinación de los dos, o el tratamiento habitual en la comunidad. Los investigadores publicaron una serie de informes basados en los resultados evaluados a los 14, 24 y 36 meses, y ahora están recogiendo datos sobre los resultados de ocho, 10, y 12 años después del tratamiento del estudio terminado. Han publicado dos informes exhaustivos sobre la importancia clínica de los resultados.
Tanto a 14 - y las marcas de 24 meses, el MTA confirma investigaciones anteriores que - a pesar de todos los niños que recibieron algún tipo de tratamiento mejorada - los mejores resultados se produjeron en los niños que recibieron la medicación, por sí sola o en combinación con terapia psicosocial. En una sorpresa, sin embargo, la ventaja relativa de la terapia de drogas comenzó a desvanecerse en la marca de 24 meses y había desaparecido por completo por la marca de 36 meses - incluso en niños que tomaron sistemáticamente los medicamentos.
No está claro por qué el tratamiento medicamento puede perder eficacia con el tiempo. Los investigadores especulan que la MTA que una posibilidad es que a medida que los niños en el estudio la transición de vuelta a la atención comunitaria, no fueron monitoreados tan de cerca como lo habían sido durante el estudio. Por otra parte, debido a que el estudio se basa en los resultados promedio, resultados enmascarados variaciones individuales. El MTA se encontró que la terapia de drogas proporcionó los mejores resultados a largo plazo de alrededor de un tercio de los niños.
A pesar de la preocupación legítima sobre los posibles riesgos cardíacos de los estimulantes, los efectos secundarios de estos medicamentos son en su mayoría leves y transitorios. Los efectos secundarios más comunes son la pérdida del apetito, pérdida de peso, insomnio y dolores de cabeza. Un problema no resuelto por completo, sin embargo, es si el tratamiento estimulante a largo plazo puede afectar el crecimiento.
La MTA informó que los niños que tomaron estimulantes constantemente eran unos 2 centímetros (0,8 pulgadas) más cortos, de media, lo que se esperaba, tanto a 24 meses y 36 meses de marcos. Otras investigaciones sugieren, sin embargo, que los niños con TDAH pueden crecer a un ritmo más lento en la infancia y la adolescencia, pero ponerse al día en la edad adulta. Debido a que cada situación es diferente, las familias tienen que sopesar el riesgo de menor estatura con las ventajas de un tratamiento.
La AACAP recomienda que los clínicos documentar la altura y el peso de un paciente de una vez o dos veces al año, y luego se trazan en las tablas de crecimiento estándar, por lo que un médico puede decir cómo un niño individual se compara con sus pares. Si la altura o el peso de un niño cambia lo suficiente como para causar preocupación, puede ser el momento de considerar la suspensión de un medicamento estimulante los fines de semana o durante el verano - o hacer un cambio a un medicamento no estimulante.
Padre a Padre: la formación de la familia sobre el TDAHEl tratamiento multimodal para el déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es a menudo difícil de lograr en el mundo real, donde se presiona a los médicos por el tiempo, las escuelas están tratando con los mandatos de la competencia, y los padres pueden carecer de los conocimientos o habilidades para coordinar los esfuerzos de varios profesionales y organizaciones separadas. Eso es lo que motivó a tres miembros y ex miembros de la junta de un grupo de defensa, Niños y Adultos con Trastorno de Déficit de Atención / Hiperactividad (CHADD), para desarrollar y poner en marcha el programa Padre a Padre. Como su nombre lo indica, el programa está diseñado para - y enseñó por - los padres de niños y adolescentes con TDAH. Esto no es más que otro grupo de auto-ayuda, sin embargo. El plan de estudios se basa en los resúmenes de investigación actuales proporcionados por el Centro Nacional de Recursos sobre el TDAH. Estos sumarios son revisados regularmente y se actualizan en un 18-miembro de la junta de asesoría profesional de CHADD, que incluye algunos de los mismos médicos que ayudaron a escribir las guías de tratamiento del TDAH actuales. El programa está disponible a nivel nacional y por lo general consta de siete sesiones de dos horas. En algunos lugares, se ofrece un fin de semana. También está disponible en línea. El costo es de 35€ a 75€ por familia, dependiendo de la ubicación. María Durheim, un consultor en la educación y la ley de discapacidad; Bet Kaplanek, una enfermera, y Linda Smith, un ex maestro - a todos los padres de niños con TDAH - pusieron en marcha el programa. Más tarde, el Dr. Terry Illes, un psicólogo de la escuela, se unió al equipo para proporcionar información sobre las intervenciones conductuales. Todos son voluntarios. El programa es coordinado a nivel nacional por la Dra. Ruth Hughes, un psicólogo clínico y director de programa en CHADD. Inicialmente financiado por donaciones privadas, el programa recibe actualmente la mitad de su financiación de los honorarios y donaciones y la otra mitad de las compañías farmacéuticas. Aunque el programa Padre a Padre incluye algunos elementos de otros programas de formación de padres, sino que también trata de ofrecer consejos prácticos y sesiones de desarrollo de habilidades para que los padres puedan desarrollar las herramientas para gestionar y coordinar la atención de sus hijos. El director del curso a menudo invita a profesionales de la comunidad para ayudar a enseñar determinadas sesiones. Un médico puede ser invitado a co-enseñar a la sesión sobre los medicamentos, por ejemplo - o un psicólogo escolar para la sesión sobre el manejo del comportamiento. De esa manera los padres de familia en los profesionales de clase que no sólo cumplen son expertos en un tema en particular, sino que también pueden actuar como recursos para las familias. Con la mirada puesta en la construcción del "equipo de casa", también se anima a los padres que tomen el curso para discutir lo que aprenden cada semana con sus niños que tienen TDAH. Al finalizar el curso, los alumnos reciben comunicaciones periódicas (principalmente por correo electrónico) para alertarlos sobre los nuevos avances en la investigación y el tratamiento del TDAH. Para obtener más información sobre el programa Padre a Padre, póngase en contacto con CHADD en 301-306-7070, ext. 133, o por correo electrónico a parent2parent@chadd.org. |
Terapias psicosociales esenciales
También es importante tener en cuenta una variedad de terapias psicosociales, entregados en su casa y en la escuela, como parte del plan de tratamiento. La AACAP recomienda que la terapia conductual se considerará como único tratamiento inicial si los síntomas del ADHD son leves, el deterioro es mínimo, el diagnóstico en sí está en cuestión, o que los padres prefieren que el niño no recibe la medicación.
Dos revisiones respaldan el consenso de que las intervenciones en el aula y las técnicas de formación de los padres para ayudar a un niño con TDAH a gestionar mejor comportamiento son eficaces por sí solas o en combinación con medicamentos. Existen pocos datos acerca de cómo estas técnicas son útiles para los adolescentes, sin embargo - y en términos prácticos, los adolescentes pueden resistirse a este tipo de intervenciones. Y las técnicas psicosociales no siempre se aplican de manera coherente en la comunidad.
Eso es parte de lo que motivó la creación de un innovador programa de formación que pretende dar a los padres las habilidades para ayudar a manejar el cuidado de sus hijos (véase más arriba). El programa está diseñado para fomentar la colaboración entre los padres, médicos y funcionarios de la escuela - que es en definitiva lo que se necesita para traducir las guías clínicas en la práctica.