Recomendaciones de tratamiento La esquizofrenia actualizados

Las nuevas directrices se centran en mejorar PORT física, así como la salud mental.

La esquizofrenia resultados de los pacientes Equipo de Investigación (PORT) ha emitido recomendaciones de tratamientos actualizados que no sólo incluyen un asesoramiento detallado sobre los medicamentos y los tratamientos psicosociales, pero también se ocupan, por primera vez, los problemas comunes en esta población, tales como dejar de fumar, el abuso de sustancias de tratamiento, y el peso pérdida. Los autores señalan que el objetivo no es sólo ayudar a los médicos ya los pacientes a entender la forma de aumentar las posibilidades de recuperación esquizofrenia (aunque modesto en su alcance), sino también la forma de reducir el riesgo de problemas médicos graves adicionales, tales como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

Las recomendaciones PORT, emitidas en 1998 y la primera actualización en 2003, fueron financiados por la Agencia de Investigación y Calidad de Salud y el Instituto Nacional de Salud Mental. Investigadores de la Universidad de Maryland, escribió la última actualización a instancias de los principales expertos de la esquizofrenia. En contraste con los esfuerzos como las guías de práctica de la Asociación Europea de Psiquiatría para la esquizofrenia y el Medicamento de Texas Algoritmo de proyectos, que tratan de hacer frente a toda la gama de situaciones los médicos se enfrentan, la revisión PUERTO es más conservador en su alcance. Los autores PORT limitan sus recomendaciones a aquellas intervenciones que se han probado en ensayos controlados aleatorios.

Consejos Medicamentos

Desde la última revisión PORT, dos grandes ensayos clínicos han comparado la eficacia de los antipsicóticos de primera y segunda generación: los antipsicóticos de Ensayos Clínicos de Eficacia de Intervención (CATIE) y el coste-utilidad de las últimas drogas antipsicóticas en Esquizofrenia Estudio (Cutlass). Sobre la base de las conclusiones de estos estudios, los revisores PORT señalaron que, en muchos casos, los antipsicóticos de primera y segunda generación son igualmente eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia.

En primer episodio de psicosis. La revisión PUERTO recomienda el uso de cualquier antipsicótico excepto clozapina (Clozaril) y olanzapina (Zyprexa), debido a que estos medicamentos son más propensos a causar aumento de peso significativo y otros efectos secundarios metabólicos. Dado que los pacientes que experimentan psicosis por primera vez son tanto más sensibles a los medicamentos y más probabilidades de tener efectos secundarios, los antipsicóticos se deben prescribir en dosis que son más bajos - generalmente alrededor de la mitad - en comparación con los recomendados para los pacientes con esquizofrenia crónica.

La recaída. Los pacientes que respondieron inicialmente a la medicación, pero sufren una recaída de los síntomas tiene varias opciones. El equipo PUERTO recomienda ninguna de primera o segunda generación de antipsicóticos distintos de clozapina, y estipula que la medicación se prescribe a las dosis efectivas más bajas para reducir los efectos secundarios. Elección de los cuales antipsicótico a utilizar depende de la preferencia del paciente, la respuesta del pasado medicación, los efectos secundarios y su historia médica.

La terapia de mantenimiento. Los estudios que han seguido a los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia crónica o de uno a dos años han llegado a la conclusión de que el tratamiento antipsicótico de mantenimiento continuo reduce el riesgo de recaída. La revisión PUERTO recomienda que la terapia de mantenimiento intermitente - una estrategia de detener antipsicóticos hasta que reaparezcan los síntomas empeoran o - estar reservado sólo para los pacientes que se niegan a seguir tomando un antipsicótico o para aquellos que no pueden tolerar los efectos secundarios.

Para los pacientes con esquizofrenia crónica, ambos antipsicóticos de primera y segunda generación son igualmente eficaces en la prevención de recaídas. Durante el tratamiento de mantenimiento, las drogas de primera generación pueden utilizarse en dosis más bajas que las requeridas para tratar el episodio inicial (aguda), mientras que los fármacos de segunda generación pueden ser recetados en cualquier dosis fue eficaz en la fase inicial.

De acción prolongada antipsicóticos inyectables proporcionan otra opción en el tratamiento de mantenimiento, especialmente para los pacientes que tienen problemas para tomar la medicación. La revisión PUERTO concluyó que no está claro si los medicamentos inyectables son más eficaces que las píldoras en la prevención de recaídas, debido principalmente a la falta de estudios controlados aleatorios.

La resistencia al tratamiento. La revisión PUERTO recomienda que los pacientes que no han respondido adecuadamente a dos antipsicóticos anteriores tratan clozapina durante al menos ocho semanas. Si esto no alivia los síntomas de un paciente, una prueba de sangre puede ser útil para determinar si la medicación ha alcanzado un nivel terapéutico (que se define como los niveles en sangre superiores a 350 nanogramos por mililitro). Algunos pacientes requieren dosis más altas de clozapina para alcanzar este nivel en la sangre.

Para dejar de fumar. Todos los que nueve de cada 10 pacientes con esquizofrenia fuman cigarrillos. El equipo PUERTO recomienda que los pacientes que quieren dejar de fumar toman bupropión (Wellbutrin) dos veces al día durante 10 a 12 semanas, con o sin terapia de reemplazo de nicotina, y lo complementan con un grupo de apoyo o de algún tipo de intervención psicosocial. El informe señala que este enfoque puede ayudar a los pacientes a dejar de fumar por lo menos temporalmente, pero el éxito a largo plazo sigue siendo poco clara.

Otros desafíos. La revisión PUERTO también ofrece consejos sobre situaciones clínicas que son menos comunes. Por ejemplo, la clozapina es una opción para los pacientes con esquizofrenia que son hostiles o persistentemente violenta, así como para los pacientes que están en riesgo de suicidio. Los pacientes que se agitan pueden responder a los antipsicóticos orales o inyectables, solos o en combinación con una benzodiazepina de acción rápida. Los pacientes que continúan experimentando alucinaciones auditivas a pesar del tratamiento antipsicótico pueden responder a la baja frecuencia de la estimulación magnética transcraneal.

Problemas psicosociales

La revisión PUERTO recomienda que las intervenciones psicosociales pueden combinar con el tratamiento con medicamentos. Las siguientes estrategias están destinadas a apoyar la capacidad de un paciente para aprender a vivir con la esquizofrenia, ya menudo implican largos compromisos de tiempo.

Tratamiento comunitario asertivo. Este modelo de prestación de servicios incluye un equipo basado en la comunidad multidisciplinaria, los bajos índices de paciente para el personal, y el contacto frecuente con los pacientes. Los ensayos controlados aleatorios han concluido sistemáticamente que este modelo reduce las hospitalizaciones y la falta de vivienda, en comparación con la atención estándar.

El empleo con apoyo. El elemento clave de los programas de empleo con apoyo es una rápida inserción laboral en lugar de un extenso período de formación. Otros componentes importantes incluyen la integración de la formación profesional y los servicios de salud mental, solicitación de la preferencia del paciente sobre el tipo de trabajo, y el apoyo durante el trabajo. Estudios controlados aleatorios mayoría han encontrado que al menos la mitad de los pacientes que participaron en los programas de empleo con apoyo fueron capaces de encontrar puestos de trabajo, aunque no está claro cuánto tiempo los mantuvo.

El entrenamiento de habilidades. Esquizofrenia puede crear deficiencias en muchos aspectos de la vida, como las interacciones sociales, la capacidad de vivir de forma independiente, y el funcionamiento en la comunidad. Programas de capacitación de habilidades tienen como objetivo proporcionar las habilidades interpersonales, la práctica, retroalimentación y refuerzo positivo. Aunque los programas una vez se basó en dar a los pacientes la tarea de adquirir y reforzar las habilidades, algunos ya han desplazado a las sesiones de práctica basados ​​en la comunidad facilitado por instructores individuales.

La terapia cognitiva conductual. Este pilar de la psicoterapia puede ser útil para los pacientes con esquizofrenia que continúan experimentando síntomas psicóticos a pesar de las dosis adecuadas de medicamentos. La terapia cognitiva conductual es útil, ya sea en formato individual o de grupo, y consiste en un acuerdo de colaboración sobre los síntomas para apuntar en la terapia combinada con el uso de estrategias para mejorar la capacidad del paciente para hacerle frente. El equipo PUERTO recomienda que se ofreció durante cuatro a nueve meses.

Intervenciones Token economía. Estas técnicas de modificación del comportamiento, que recompensa las conductas adaptativas, se derivan de la teoría del aprendizaje social. La terapia puede centrarse en la higiene personal, las interacciones sociales, y otros comportamientos que permiten a una persona para adaptarse a entornos del mundo real a la salida de un contexto hospitalario o residencial.

Servicios para la familia. esquizofrenia afecta a toda la familia, no sólo al paciente. Por ello, el equipo de PUERTO recomienda que cuando los pacientes con esquizofrenia tienen un contacto permanente con sus familias, a los familiares se les ofreció una intervención familiar. La evidencia sugiere que los programas que duran seis a nueve meses ayudan a reducir las tasas de recaída y rehospitalización por el paciente, y aumentar las tasas de adherencia al tratamiento. También se recomiendan las intervenciones más cortas, aunque los resultados de este tipo de programas pueden limitarse a la mejora en la comprensión de la enfermedad, la satisfacción personal, y las relaciones familiares.

. Intervenciones de abuso de alcohol y de sustancias Cuando un paciente con esquizofrenia usa alcohol u otras sustancias psicoactivas, el equipo PUERTO recomienda adyuvante de abuso de sustancias de tratamiento que consiste en dos elementos clave - terapia de estimulación motivacional y el comportamiento. Los objetivos del tratamiento son: aumentar la capacidad del paciente para hacer frente a la tensión, promover la abstinencia y reducir el riesgo de recaída.

El control de peso. Algunos antipsicóticos de segunda generación causan aumento de peso significativo. El informe recomienda que los pacientes con esquizofrenia que tienen sobrepeso u obesidad (definida como un IMC de 25 o más) participen en un programa de pérdida de peso que es por lo menos tres meses de duración e incluye orientación nutricional y estímulo para participar en la actividad física.

Problemas y desafíos sin resolver

La revisión PUERTO también publicó declaraciones de resumen para las zonas donde no existe aún evidencia suficiente para hacer recomendaciones de tratamiento. Un tema particularmente notable es el uso de antidepresivos para tratar la depresión en pacientes con esquizofrenia. El informe señala que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina a menudo se prescriben para los pacientes con esquizofrenia, sin embargo, no han sido bien estudiados en esta población.

Un problema mayor es la implementación. Como el Dr. Michael Hogan, Comisionado de Salud Mental del Estado de Nueva York, señaló en un editorial que acompaña a la actualización PORT, la mayoría de los pacientes con esquizofrenia no reciben el tipo de atención se indica en la revisión. Un análisis separado de los 23.619 beneficiarios de Medicaid de la Florida con diagnóstico de esquizofrenia, por ejemplo, llegó a la conclusión de que la atención se reunió estándares mínimos - definidos como el acceso a los antipsicóticos, en dosis adecuadas, tomadas de forma continua, y acompañados de las visitas regulares de la clínica de salud mental - de menos de 25 % del tiempo. Un desafío clave de política pública, entonces, consiste en asegurar que las recomendaciones PORT pongan realmente en práctica.