El tratamiento de " un primer episodio de " la esquizofrenia

La duración de la psicosis no tratada

Los retrasos en el diagnóstico y tratamiento ocurren por muchas razones. Los pacientes y los miembros de la familia pueden no reconocer los síntomas sutiles o pueden atribuir pensamientos y comportamientos anormales de abuso de sustancias, el estrés, u otros factores. El estigma, la falta de seguro de salud, u otras barreras que obstaculizan el acceso a la atención médica también puede jugar un papel. Demoras de tratamiento pueden producirse incluso después de pacientes se someten a una evaluación médica, ya que numerosas enfermedades pueden causar psicosis y necesitan ser investigadas - incluyendo traumatismo craneal, intoxicación por alcohol o drogas, el VIH o la infección por el SIDA, y los trastornos afectivos.

Cualquiera que sea la razón de la demora, el tiempo que la psicosis no se trata no sólo predice la respuesta inicial al tratamiento en personas con esquizofrenia, pero también puede afectar a los resultados a largo plazo. Un meta-análisis de 43 estudios, por ejemplo, llegó a la conclusión de que cuanto menos tiempo de psicosis no recibe tratamiento, es más probable que los antipsicóticos podrían producir una respuesta, incluyendo el alivio de los síntomas positivos como alucinaciones y síntomas negativos como el aislamiento social.

Como el Dr. Peter Weiden, de la Universidad de Illinois Medical Center señala, el término "primer episodio" es engañosa, prefiere "primera presentación clínica." La mayoría de las personas con la enfermedad han estado enfermo por algún tiempo, ya que los síntomas psicóticos suelen ocurrir tarde en el proceso de la enfermedad esquizofrenia. Otros cambios menos dramáticos, tales como problemas de atención, aislamiento social, y torpeza física generalmente ocurren primero, un período conocido como el pródromo.

Los estudios de neuroimagen sugieren que las personas con primer episodio de esquizofrenia ya tienen volúmenes cerebrales más pequeños que las personas sanas, y que la pérdida de tejido cerebral progresa aún más en el primer año y medio después del diagnóstico. Debido a la pérdida de dicho tejido cerebral se asocia con peores resultados en el largo plazo, estos estudios implican que la intervención desde el principio puede ser crítico, dice el Dr. Robert McCarley, psiquiatra en el Sistema de Salud de VA de Boston y miembro del consejo editorial de la Harvard Mental Health Letter. La esperanza es que la medicación temprana y tratamientos psicosociales pueden ayudar a retrasar la progresión de la enfermedad, aunque no hay pruebas todavía, y quedan muchas preguntas.

Oportunidades de dosis bajas

Debido a que la psicosis puede ser aterrador, la gente a menudo no entienden lo que les está sucediendo, y el tratamiento puede parecer coercitivo y confuso. El ideal en el tratamiento de la esquizofrenia de primer episodio no es sólo para obtener los síntomas psicóticos bajo control, pero para hacerlo de una manera que crea una alianza terapéutica. Esto significa que la prescripción de un medicamento en una dosis suficiente para aliviar los síntomas psicóticos, y reducir al mínimo los efectos secundarios y la prestación de apoyo emocional adecuado para que el paciente está tan motivado como sea posible continuar el tratamiento después de que los síntomas desaparezcan.

Los estudios indican que la mayoría de los antipsicóticos de primera y segunda generación son igualmente eficaces en el alivio de los síntomas psicóticos en pacientes con un primer episodio. La Asociación Psiquiátrica Europea y otros expertos, sin embargo, recomiendan el uso de los nuevos antipsicóticos "atípicos" en el tratamiento de los pacientes-principalmente de primer episodio, ya que producen menos efectos secundarios de los neurolépticos como la discinesia tardía (involuntarios, movimientos repetitivos). Estos medicamentos de segunda generación también puede proteger contra la pérdida de tejido cerebral, aunque la evidencia es menos clara en este punto.

Aunque la clozapina (Clozaril) es el fármaco más eficaz de segunda generación para aliviar la psicosis, el consenso es que no se debe utilizar en primer episodio de esquizofrenia debido a su perfil de efectos secundarios. Por ejemplo, es más probable que otras drogas de segunda generación a causar aumento de peso, diabetes y otros problemas médicos.

Algunos expertos creen que la dosis de la droga es en realidad más importante que la elección del fármaco. Si se utilizan los antipsicóticos de primera o de segunda generación, la dosis necesaria para tratar a los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia por lo general alrededor de la mitad que la prescrita cuando la enfermedad llega a ser crónica. La prescripción de dosis más altas en los pacientes con un primer episodio no es más efectivo, y sólo aumenta la probabilidad de efectos secundarios.

Un paciente recién diagnosticado forma las actitudes hacia el tratamiento farmacológico durante un ciclo inicial de tratamiento. Dosis-y antipsicóticos excesivas una mala experiencia evitable de secundarios angustiantes efectos pueden desalentar a un paciente de la continuación del tratamiento.

Prácticas de la teoría de la prueba

The European Primer episodio Esquizofrenia Trial (EUFEST), un gran estudio de esta población, al azar 498 pacientes a los 12 meses de tratamiento abierto, ya sea con una dosis baja de haloperidol (Haldol), o uno de los cuatro antipsicóticos de segunda generación: la olanzapina (Zyprexa), quetiapina (Seroquel), ziprasidona (Geodon), o la amisulprida (Solian, que no está aprobado para su uso en Europa). Los cinco medicamentos producen reducciones similares (aproximadamente 60%) en el Síndrome Positivo y Negativo Scale (PANSS), una medida de la eficacia en el tratamiento de la psicosis. Los pacientes tenían menos probabilidades de dejar de tomar los medicamentos de segunda generación: el 72% dejó de tomar haloperidol, significativamente más que el 40% que dejó de tomar la amisulprida, el 33% que dejó de olanzapina, el 53% que dejó de quetiapina, y el 45% que dejó de ziprasidona.

Otro gran estudio, la comparación de Atípicos en el primer episodio de psicosis (CAFE), aleatorizado de 400 pacientes a los 12 meses de tratamiento doble ciego con tres fármacos de segunda generación: la olanzapina, quetiapina o risperidona (Risperdal). Todas las drogas producen reducciones similares en la puntuación PANSS. Pero en este estudio, alrededor del 70% de los pacientes terminó el tratamiento al final de un año-una tasa de abandono similar a la del haloperidol en el estudio EUFEST. Los investigadores también observaron, como es ampliamente conocido, que algunos medicamentos de segunda generación tienden a causar aumento de peso y aumentar el riesgo de desarrollar diabetes y enfermedades del corazón.

Los estudios de neuroimagen en personas y animales plantean la posibilidad de que los fármacos de segunda generación pueden proteger al tejido cerebral en comparación con los fármacos de primera generación. Por ejemplo, un estudio doble ciego aleatorizado que siguió a 262 pacientes con un primer episodio de los dos primeros años de tratamiento y se incluyen imágenes de resonancia magnética reveló que los pacientes tratados con haloperidol pierden cantidades importantes de tejido cerebral, mientras que los tratados con olanzapina no. Los estudios en animales indican que, en una variedad de maneras, los atípicos pueden mejorar los factores que mejoran el crecimiento del nervio y reducir el riesgo de muerte de células nerviosas. Sin embargo, no queda claro si los fármacos de segunda generación ofrecen consistentemente beneficios neuroprotectores en las personas.

La mejora de adherencia a la medicación

Continua adhesión medicamento es de lejos el más fuerte predictor clínico de la remisión y la estabilidad sostenida. Sólo el 25% de los pacientes con un primer episodio continuará tomando un antipsicótico consistentemente durante un año después de iniciar el tratamiento. Casi todos eventualmente detener su medicación.

Un reto importante es la ausencia de una visión. Más del 50% de los pacientes con un primer episodio va a negar que tienen una enfermedad mental, una vez su psicosis inicial desaparece. Muchos dejan de tomar sus medicamentos.

Algunos médicos creen erróneamente que el estatus de primer episodio reduce el riesgo de recaída deben hacer los pacientes dejar de tomar medicamentos. De hecho, las tasas de recaída entre esta población de apenas difieren de las tasas de recaída entre los pacientes con enfermedades crónicas. Un estudio dio seguimiento a los pacientes con un primer episodio que habían estado recibiendo la terapia con medicamentos de mantenimiento por lo menos durante un año y luego dejó de tomar el medicamento. Los investigadores encontraron que el 78% de los pacientes sufrió una recaída de la psicosis en un año, y el 96% sufrieron una recaída dentro de los dos años. Este estudio fue uno de los factores que convencieron a la Asociación Europea de Psiquiatría para recomendar que los pacientes con un primer episodio consideran el mantenimiento indefinido en la medicación, o estrecho seguimiento si deciden interrumpir el tratamiento con medicamentos.

La mejora de los resultados a largo plazo

Dr. Oliver Freudenreich, director del Primer Programa de Psicosis Temprana del episodio y en el Hospital General de Massachusetts, hace hincapié en que los resultados de adherencia y mejores medicamentos son más probables cuando los tratamientos se administran como parte de programas integrales que incluyan terapia de conversación y los apoyos sociales y vocacionales. Pero sigue habiendo problemas.

Por ejemplo, el ensayo OPUS en Dinamarca, que incluyó a 547 participantes, fue el mayor estudio controlado aleatorio para comparar la intervención temprana intensiva para los pacientes con un primer episodio con el tratamiento estándar en los centros comunitarios de salud mental. Los pacientes en ambos grupos de tratamiento recibieron dosis bajas de antipsicóticos de segunda generación. Los que están en el grupo de tratamiento intensivo también recibieron tratamiento asertivo comunitario, el tratamiento de la familia, y la formación en habilidades sociales. El objetivo era proporcionar a los pacientes con las habilidades y el apoyo necesarios para administrar sus medicamentos, frente a los síntomas, y reducir el estrés.

Los resultados después de uno y dos años demostró que los pacientes que reciben tratamiento intensivo tuvieron resultados mucho mejores en términos de remisión psicosis, el consumo de sustancias, la falta de vivienda, y la supervivencia en comparación con los pacientes que recibieron servicios de salud mental estándar. Sin embargo, un estudio de seguimiento concluyó que estos resultados no se mantuvieron a los cinco años. Los investigadores creen que el tratamiento intensivo de dos años no era suficiente para garantizar la recuperación a largo plazo, una vez que los pacientes la transición en la atención estándar en la comunidad, las ganancias iniciales se perdieron.

Uno de los aspectos más desalentadores de tratamiento de primer episodio es que todavía no está claro qué pacientes se beneficiarán de la intervención temprana, debido a la gran heterogeneidad de los síntomas y la genética subyacente. Los estudios que se han rastreado los resultados a largo plazo de los pacientes con un primer episodio no son alentadoras. Por ejemplo, un estudio que siguió a 349 pacientes con un primer episodio de hasta 15 años, encontró que el 17% no tenía ninguna discapacidad, el 24% eran personas con discapacidad grave, y el 59% había diversos grados de discapacidad.

El Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) tiene como objetivo mejorar las posibilidades de recuperación con dos iniciativas de investigación. El estudio CIDAR Boston, financiado a través del Centro para el Desarrollo de Intervención e Investigación Aplicada, evaluará el impacto de la intervención temprana en los pacientes que experimentan un primer episodio de esquizofrenia-o incluso antes, en los resultados a largo plazo de eliminación gradual para mejorar prodrómicos. Dr. McCarley en el Sistema de Salud de VA Boston es el investigador principal, que está colaborando con los colegas en el Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston y de la Alianza de Salud de Cambridge. Para obtener más información y referencias, visite www.bostoncidar.org.

En enero de 2008, NIMH anunció la recuperación después de un estudio (RAISE) Episodio Esquizofrénico inicial. En una de las ramas del estudio, los investigadores están evaluando los tratamientos en etapas tempranas de la enfermedad para determinar qué tipos de modelos de tratamiento integrados tienen más probabilidades de garantizar la participación del paciente y mejorar los resultados a largo plazo. Se trata de un estudio a nivel nacional que se llevó a cabo en 35 localidades en 21 estados. Ver http://www.raiseetp.org/. En otro brazo del programa, el Programa de Conexión, los investigadores esperan desarrollar mejores enfoques para el tratamiento, trabajando en estrecha colaboración con un máximo de 100 pacientes con un primer episodio de psicosis. Este estudio se lleva a cabo en dos centros de la Universidad de Columbia en Nueva York y en la Universidad de Maryland en Baltimore.

Aunque los retos siguen siendo enormes, los investigadores esperan que van a aprender a orientar mejor el tratamiento y que las autoridades implementarán los sistemas necesarios y apoyar a entregar-so de atención a los pacientes más con un primer episodio de esquizofrenia tendrán la oportunidad de recuperarse.

Referencias