La enfermedad y la violencia mental

Factores que interactúan múltiples contribuyen a un comportamiento violento.

Las encuestas de opinión sugieren que muchas personas piensan que la enfermedad mental y la violencia van de la mano. Una encuesta nacional encontró 2006, por ejemplo, que el 60% de la gente cree que las personas con esquizofrenia eran propensos a actuar con violencia hacia otra persona, mientras que el 32% pensaba que las personas con mayor depresión era probable que lo haga.

De hecho, las investigaciones sugieren que esta percepción pública no refleja la realidad. La mayoría de las personas con trastornos psiquiátricos no son violentos. Aunque una parte de las personas con trastornos psiquiátricos cometer asaltos y crímenes violentos, los resultados han sido inconsistentes en cuánto enfermedad mental contribuye a este comportamiento y cuánto abuso de sustancias y otros factores hacen.

Un problema constante en la literatura científica es que los estudios han utilizado diferentes métodos para evaluar las tasas de violencia - tanto en las personas con enfermedad mental y en los grupos de control usados ​​para la comparación. Algunos estudios se basan en la "auto-informes," o propio recuerdo de si han actuado con violencia hacia los demás participantes. Tales estudios pueden subestimar las tasas de violencia por varias razones. Los participantes pueden olvidar lo que hicieron en el pasado, o pueden avergonzarse o no están dispuestos a admitir a un comportamiento violento. Otros estudios han comparado los datos del sistema de justicia penal, como las tasas de captura entre las personas con enfermedades mentales y los que no. Pero estos estudios, por definición, implica un subgrupo de personas, también pueden misstate índices de violencia en la comunidad. Por último, algunos estudios no han controlado por las múltiples variables más allá del abuso de sustancias que contribuyen a un comportamiento violento (si una persona padece una enfermedad mental o no), como la pobreza, la historia familiar, la adversidad personal o el estrés, y así sucesivamente.

El Estudio de Evaluación del Riesgo de Violencia MacArthur era uno de los primeros en responder a las fallas en el diseño de la investigación anterior utilizando tres fuentes de información para evaluar las tasas de violencia. Los investigadores entrevistaron a los participantes varias veces, para evaluar la percepción subjetiva de la violencia sobre una base continua. Ellos verificaron los recuerdos de los participantes mediante la comprobación con los miembros de la familia, los administradores de casos, u otras personas familiarizadas con los participantes. Por último, los investigadores también comprobaron los registros de detención y de hospitalización.

El estudio encontró que el 31% de las personas que tenían tanto un abuso de sustancias y trastorno de un trastorno psiquiátrico (un "diagnóstico dual") cometió al menos un acto de violencia en un año, en comparación con el 18% de las personas con un trastorno psiquiátrico solo. Esto confirma otros estudios que el abuso de sustancias es un factor clave en el comportamiento violento. Pero cuando los investigadores sondearon más, comparando los índices de violencia en un área en Pittsburgh con el fin de controlar los factores ambientales, así como el consumo de sustancias, se encontraron diferencias significativas en los índices de violencia entre las personas con enfermedad mental y otras personas que viven en la mismo barrio. En otras palabras, después de controlar el uso de sustancias, los índices de violencia reportados en el estudio pueden reflejar factores comunes a un barrio en particular en lugar de los síntomas de un trastorno psiquiátrico.

Varios estudios que han comparado un gran número de personas con trastornos psiquiátricos con sus compañeros en la población general se han sumado a la literatura, un control riguroso de los múltiples factores que contribuyen a la violencia.

En dos de los estudios mejor diseñados, los investigadores de la Universidad de Oxford analizaron datos de un registro sueco de los ingresos hospitalarios y las condenas penales. (En Suecia, cada individuo tiene un número único de identificación personal que permitió a los investigadores determinar la cantidad de personas con enfermedades mentales fueron condenados por crímenes y luego compararlos con un grupo de referencia de los controles.) En estudios separados, los investigadores encontraron que las personas con trastorno bipolar o esquizofrenia tenían más probabilidades - en un grado modesto, pero estadísticamente significativo - para cometer asaltos y otros crímenes violentos en comparación con las personas en la población general. Las diferencias en los índices de violencia se estrecharon, sin embargo, cuando los investigadores compararon los pacientes con trastorno bipolar o la esquizofrenia con sus hermanos no afectados. Esto sugiere que la vulnerabilidad genética compartida o elementos comunes del entorno social, como la pobreza y la exposición temprana a la violencia, por lo menos parcialmente responsable de la conducta violenta. Sin embargo, los índices de violencia aumentaron dramáticamente en los pacientes con un diagnóstico dual (consulte "Los índices de violencia en comparación").

En conjunto con el estudio MacArthur, estos documentos han pintado un cuadro más complejo sobre la enfermedad mental y la violencia. Ellos sugieren que la violencia por personas con enfermedad mental - como la agresión en la población en general - se deriva de múltiples factores superpuestos que interactúan de manera compleja. Estos son los antecedentes familiares, los factores estresantes personales (como el divorcio o duelo), y los factores socioeconómicos (como la pobreza y la falta de vivienda). El abuso de sustancias es a menudo estrechamente entretejida en este tejido, por lo que es difícil de separar la influencia de otros factores menos obvios.

La evaluación de riesgo de violencia

Actos altamente publicitados de violencia por parte de las personas con enfermedades mentales afectan a más de la percepción pública. Los médicos están bajo presión para evaluar a sus pacientes para el potencial de actuar de forma violenta. Aunque es posible hacer una evaluación general del riesgo relativo, es imposible predecir un acto individual, específico de la violencia, dado que dichos actos tienden a ocurrir cuando el autor es muy emocional. Durante una sesión clínica, la misma persona puede tener vigilancia, menos emocional, e incluso reflexivo, lo que enmascara cualquier signo de intención violenta. Y aun cuando el paciente expresa de manera explícita la intención de dañar a otra persona, el riesgo relativo para que actúe en ese plan está todavía significativamente influenciado por las siguientes circunstancias de la vida y los factores clínicos.

Historia de violencia. Las personas que han sido detenidas o actuado violentamente en el pasado son más propensos que otros a ser violento de nuevo. Gran parte de la investigación sugiere que este factor puede ser el mayor predictor de la violencia en el futuro. Lo que estos estudios no pueden revelar, sin embargo, es si la violencia del pasado se debió a una enfermedad mental o algunos de los otros factores explorados más adelante.

El consumo de sustancias. Los pacientes con un diagnóstico dual es más probable que los pacientes con un trastorno psiquiátrico solos para llegar a ser violento, por lo que una evaluación completa incluye preguntas sobre el consumo de sustancias además de preguntar acerca de los síntomas de un trastorno psiquiátrico.

Una teoría es que el abuso de alcohol y drogas puede desencadenar comportamientos violentos en las personas con o sin trastornos psiquiátricos debido a que estas sustancias dañan simultáneamente juicio, cambian el equilibrio emocional de la persona, y eliminan las inhibiciones cognitivas. En las personas con trastornos psiquiátricos, abuso de sustancias puede exacerbar síntomas como paranoia, grandiosidad, o la hostilidad. Los pacientes que abusan de las drogas o el alcohol también son menos propensos a adherirse al tratamiento para una enfermedad mental, y que pueden empeorar los síntomas psiquiátricos.

Otra teoría, sin embargo, es que el abuso de sustancias puede estar enmascarando o entrelazado con otros factores de riesgo para la violencia. Una encuesta realizada a 1.410 pacientes con esquizofrenia que participaron en los ensayos clínicos antipsicóticos de Intervención Efectividad estudio (CATIE), por ejemplo, encontró que el abuso de sustancias y la dependencia de un aumento del riesgo de comportamiento violento de auto-reporte de cuatro veces. Pero cuando los investigadores ajustaron por otros factores, como los síntomas psicóticos y trastornos de conducta en la infancia, el impacto del consumo de sustancias ya no era significativa.

Trastornos de la personalidad. Trastorno límite de la personalidad, trastorno de la personalidad antisocial, trastorno de conducta, y otros trastornos de la personalidad a menudo se manifiestan en la agresión o la violencia. Cuando un trastorno de la personalidad se produce en conjunción con otro trastorno psiquiátrico, la combinación también puede aumentar el riesgo de comportamientos violentos (como se sugiere en el estudio CATIE, arriba).

Naturaleza de los síntomas. Los pacientes con delirios paranoides, alucinaciones de comando, y los pensamientos psicóticos floridos pueden ser más propensos a volverse violentos que otros pacientes. Para los médicos, es importante entender la propia percepción de los pensamientos psicóticos del paciente, ya que esto puede revelar cuándo un paciente puede sentirse obligado a defenderse.

Edad y sexo. Los jóvenes tienen más probabilidades que los adultos de más edad a actuar violentamente. Además, los hombres son más propensos que las mujeres a actuar con violencia.

El estrés social. Las personas que son pobres o sin hogar, o de lo contrario tienen un estatus socioeconómico bajo, son más propensos que otros a ser violento.

Personal de estrés, crisis, o de pérdida. El desempleo, el divorcio o la separación en el último año aumenta el riesgo de la violencia de un paciente. Las personas que fueron víctimas de los delitos violentos en el último año son también más propensos a asalto alguien.

La exposición temprana. El riesgo de violencia aumenta con la exposición a las peleas familiares agresivos durante la infancia, el abuso físico de un padre, o tener un padre con antecedentes penales.

Prevención de la violencia

La investigación sugiere que el tratamiento adecuado de la enfermedad y el abuso de sustancias mental puede ayudar a reducir los índices de violencia. Por ejemplo, en un estudio, los investigadores analizaron CATIE índices de violencia en los pacientes que anteriormente habían sido asignados al azar al tratamiento antipsicótico. (Propios recuerdos de los pacientes fueron comprobada con miembros de la familia.) Este estudio encontró que la mayoría de los pacientes con esquizofrenia que tomaron antipsicóticos prescritos eran menos propensos a ser violentos que los que no lo hicieron. Una excepción a esta tendencia general se produjo en los participantes que fueron diagnosticados con un trastorno de la conducta durante la infancia. Ningún medicamento demostró ser mejor que los otros en la reducción de los índices de violencia, pero este estudio excluyó la clozapina (Clozaril).

Esto es importante porque tanto los investigadores del CATIE y otros investigadores citan evidencia de que la clozapina parece ser más efectivo que otros antipsicóticos para reducir el comportamiento agresivo en los pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Un estudio encontró, por ejemplo, que los pacientes con un diagnóstico de esquizofrenia u otro trastorno psicótico, que fueron tratados con clozapina tuvieron tasas de captura significativamente más bajos que los que tomaban otros medicamentos. El estudio no fue diseñado para determinar si esto se debió a la droga en sí o el hecho de que el tratamiento con clozapina requiere seguimientos frecuentes que podrían alentar a los pacientes a continuar tomándolo según las indicaciones.

De hecho, al igual que con el tratamiento psiquiátrico en general, es poco probable que reduzca el riesgo de violencia en las personas con enfermedad mental de tratamiento la medicación sola. Intervenciones idealmente deben ser a largo plazo e incluyen una variedad de enfoques psicosociales, incluyendo la terapia cognitiva conductual, manejo de conflictos, y el tratamiento del abuso de sustancias.

Por supuesto, este tipo de tratamiento ideal puede ser cada vez más difícil de lograr en el mundo real, las reducciones que figuran en los reembolsos para los servicios de salud mental, hospitalización cada vez más cortos, la mala planificación del alta hospitalaria, la atención fragmentada en la comunidad, y la falta de opciones para los pacientes con un diagnóstico dual. Los pacientes Outcomes Research Team (PORT) directrices esquizofrenia, por ejemplo, describen el tipo de tratamiento multimodal necesaria para aumentar las posibilidades de una recuperación completa. La mayoría de los pacientes con esquizofrenia no reciben el tipo de atención se indica en las recomendaciones de puerto. Las soluciones a estos desafíos no surgen de los médicos, sino de los responsables políticos.