Alentar a los pacientes a tomar la medicación según lo prescrito

Dos revisiones recientes ofrecen consejos sobre la evaluación y la mejora de la adherencia al tratamiento.

Muchos de los pacientes con trastorno bipolar o esquizofrenia - como aquellos con otras enfermedades crónicas de salud - tienen dificultades para seguir un régimen de medicación prescrita (véase la tabla). Esto es lamentable, ya que los estudios muestran consistentemente que los más cuidadosamente a estos pacientes toman los medicamentos prescritos, menos probabilidades hay de experimentar una recaída o la hospitalización.

Los problemas con la adherencia al tratamiento también pueden interrumpir la relación terapéutica. Esto es especialmente cierto cuando las conversaciones acerca de la medicación se conviertan en una lucha de poder, distrayendo la atención del objetivo compartido de la recuperación. (Una de las razones de que el término "adherencia al tratamiento" ha caído en desgracia es porque sugiere que el paciente tiene la culpa.)

Dos evaluaciones - incluyendo uno que presentó lo que se cree que son las primeras directrices de consenso sobre este tema - trataron de extraer las conclusiones de las investigaciones y consejos prácticos sobre cómo mejorarla presente adherencia.

Desafíos de adherencia en la esquizofrenia

Estudios han generado una amplia gama de tasas de adhesión para los pacientes con esquizofrenia, con las variaciones en los resultados que reflejan tanto la calidad de la investigación y la selección de la población de pacientes (tales como pacientes hospitalizados recientemente dados de alta en comparación con pacientes ambulatorios estables). Una revisión de 39 estudios de pacientes con esquizofrenia encontró que las tasas de no adherencia del tratamiento varió de 20% a 89%, con una media de 41% a 50% cuando se incluyeron sólo los estudios más rigurosos. Contrariamente a las expectativas iniciales, los pacientes no son más propensos a seguir tomando antipsicóticos de segunda generación que los fármacos de primera generación.

Los pacientes con esquizofrenia más a menudo dejan de tomar la medicación, ya que no creo que tengan una enfermedad o, incluso si lo hacen, no están convencidos de que necesitan medicamentos (actitudes comúnmente como la falta de visión). Otros factores son los efectos secundarios, los síntomas persistentes, el abuso de sustancias, dificultades financieras, situaciones de vida inestables, la falta de apoyo social y dificultades para establecer una relación terapéutica.

Cualquiera sea la razón, la mala adherencia a la medicación aumenta las probabilidades de malos resultados. Un estudio que incluyó 49.003 pacientes con esquizofrenia tratados en los hospitales de veteranos estadounidenses que se encuentran, por ejemplo, que el 23% de los que tomaron su medicación a menos de 80% de las veces fueron hospitalizados el plazo de un año, en comparación con el 10% de los que tomaron con más frecuencia.

El trastorno bipolar. Litio y otros estabilizadores del estado de ánimo proporcionan los fundamentos del tratamiento para el trastorno bipolar. Los estudios de tratamiento a largo plazo han encontrado que el 20% al 66% de los pacientes con trastorno bipolar - o una mediana de 41% - no tomar estabilizadores del ánimo constantemente.

Aunque la falta de visión y cognitivas dificultades puede afectar a la adherencia al tratamiento en pacientes con trastorno bipolar, otros factores comunes incluyen los efectos secundarios, los síntomas maníacos persistentes, y el abuso de sustancias concurrente.

Muchos estudios de pacientes con trastorno bipolar han demostrado que la falta de adherencia se asocia con una mayor probabilidad de recaída y hospitalización. Por ejemplo, un estudio que comparó los datos de farmacia con hospitalizaciones encontró que el 73% de los pacientes con trastorno bipolar que no tomaron su medicación de forma regular fueron ingresados ​​en un hospital dentro de un año, en comparación con el 31% de los que llena regularmente sus recetas.

La evaluación de la adherencia

Los pacientes tienden a no hablar de si están tomando todos sus medicamentos, mientras que los médicos pueden asumir erróneamente que son. Como resultado, un médico puede creer erróneamente que el paciente no responde a un medicamento, ya que la dosis es demasiado baja - cuando el problema real es olvidada dosis.

Por ejemplo, un estudio pequeño encontró que el 5% de los pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo dijo a los médicos que no estaban tomando su antipsicótico prescrito, mientras que los médicos que tratan a ellos estimaron que el 7% no lo eran. Sin embargo, un sistema de monitoreo electrónico (que registra el día y la hora se abrió un frasco de pastillas) indicó que el 57% de los pacientes no estaban siguiendo la pauta de medicación prescrita. Otro estudio encontró que los médicos evalúan incorrectamente la adherencia al tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar la mitad del tiempo.

La pauta de consenso sobre este tema sugiere que una manera para que los médicos evaluar mejor el cumplimiento del tratamiento es hacer preguntas que son menos confrontacional y más de sondaje. La idea es expresar estas preguntas de una manera que reconoce que muchas personas - no sólo a los pacientes psiquiátricos - tienen problemas para seguir las pautas de medicación. En lugar de simplemente preguntando "¿Está tomando la medicina?" aconsejan intentar preguntas como las siguientes:

• ¿Cuándo usted toma su medicación?

• A todos nos olvidamos de tomar los medicamentos a veces. ¿Alguna vez te olvidas?

• En la última semana, ¿cuántas dosis de su medicamento faltó?

La educación y la psicoterapia

La educación del paciente sobre la enfermedad y el tratamiento, obviamente, es la base de cualquier plan de tratamiento, pero en sí mismo no puede ser suficiente para mejorar la adherencia a un régimen de medicación. Sin embargo, varios estudios han encontrado que la prestación de este tipo de educación, tanto a las familias y seres queridos puede mejorar la adherencia a la medicación y reducir las recaídas en los pacientes.

La terapia cognitiva conductual. Cuando un paciente no tiene idea de la enfermedad o no está convencido de la necesidad de medicación, la terapia cognitivo-conductual (TCC) puede ayudar a aclarar la forma en cumplimiento de la medicación puede reducir los síntomas o mejorar la salud. Una variante conocida como la adaptación cognitiva combina TCC con apoyos ambientales adaptados a cada paciente, como recordatorios, listas de verificación, o frascos de píldoras electrónicas.

La entrevista motivacional, desarrollado para el tratamiento de la adicción, a veces se combina con la TCC para ayudar a los pacientes progresen de pensar más positivamente acerca de los medicamentos que toma realmente. Por ejemplo, una técnica conocida como "rolling con la resistencia" consiste en averiguar por qué un paciente no está tomando un medicamento. La idea no es hacer frente a los pacientes de un modo contradictorio, pero para comprender mejor sus preocupaciones como un primer paso hacia la clarificación de objetivos comunes de tratamiento.

Los estudios han encontrado que la TCC puede mejorar la adherencia a la medicación, tanto en pacientes con esquizofrenia y el trastorno bipolar.

La terapia interpersonal y de ritmo social. Esta terapia, que ayuda a los pacientes a resolver problemas con otras personas y mantener una rutina diaria estable, se ha investigado sobre todo en pacientes con trastorno bipolar. Varios estudios encontraron que los pacientes que se han sometido a este tipo de tratamiento son más probables después de seguir los regímenes de medicación y evitar la recaída.

Estrategias de medicación

El mejor método depende de por qué el paciente está teniendo problemas para adherirse a un régimen de medicación.

Síntomas y efectos secundarios de vigilancia. Dado que los efectos secundarios pueden desanimar a los pacientes a partir de la toma de medicamentos, seguimiento continuo tanto de alivio de los síntomas y los efectos secundarios pueden ayudar a solucionar problemas desde el principio, antes de que un paciente deja de tomar el medicamento. Proporcionar un paciente con una lista de verificación diaria o un gráfico de estado de ánimo para llevar a la próxima visita ayudará al terapeuta a entender mejor lo que podría ser motivo de preocupación. Decisiones informadas Entonces se pueden hacer sobre el cambio o ajuste de la dosis de un medicamento.

Supervisión o las indicaciones de la medicación. Dispositivos de baja tecnología, como cajas de pastillas con compartimentos para dividir las dosis por día de la semana, puede ayudar a recordar a los pacientes a tomar medicamentos. Otras indicaciones útiles son señales, listas de control, o incluso dispositivos electrónicos para recordar a los pacientes a tomar medicamentos.

De acción prolongada medicamentos. Los medicamentos inyectables que son eficaces durante períodos prolongados de tiempo puede mejorar adherencia a la medicación y reducir el riesgo de recaída en pacientes con esquizofrenia. Ellos han sido menos estudiados en el trastorno bipolar, pero parecen eficaces en la prevención de la recaída maníaca durante el tratamiento de mantenimiento. La investigación también sugiere que esta estrategia se combina mejor con la psicoterapia y la educación, por lo que el paciente entiende las razones detrás de él.

La construcción de una alianza terapéutica

No importa lo que la intervención específica que se utilice, la investigación demuestra consistentemente que una fuerte alianza terapéutica es una de las maneras más eficaces para alentar a los pacientes a tomar medicamentos según las indicaciones. Hemos escrito en detalle sobre cómo construir una alianza terapéutica, pero los principales componentes - como con cualquier relación - son la confianza y el respeto mutuos.

La creación de alianzas tarda mucho tiempo. Pero los resultados pueden valer la pena - tanto para el paciente y el clínico.