En el reino de la ciencia ficción, las partes del cuerpo electrónicos son algo viejo. Pero para los seres humanos de carne y hueso, los avances en este campo está cambiando rápidamente el panorama de tratamiento avanzado insuficiencia cardíaca. Aunque las innovaciones en el tratamiento de drogas han transformado el curso de la insuficiencia cardíaca temprana y moderada, la forma avanzada de la enfermedad sigue siendo un problema médico obstinado. Sin embargo, la misma tecnología electrónica del siglo 21 que nos acerca cada vez más teléfonos móviles compactos y reproductores de música más pequeño está siendo aprovechada para producir una gran variedad de pequeños, más ligeros y dispositivos más sofisticados para ayudar al corazón enfermo. Que van desde el tamaño de una baraja de cartas para un par de libras, estas máquinas en miniatura son capaces de replicar muchas de las funciones eléctricas y mecánicas del corazón natural.
Ventricular dispositivo de asistencia
Un corazón artificial? No del todo, pero la nueva generación de dispositivos de asistencia ventricular (DAV) se encamina en esa dirección. Un VAD es una bomba que funciona con pilas implantado en el pecho para apoyar la acción de bombeo de uno o ambos ventrículos. Los creadores de los primeros dispositivos de asistencia ventricular en la década de 1970 vieron a estos dispositivos como una posible alternativa a largo plazo para trasplante de corazón. Esta visión es sólo ahora se dio cuenta. Mientras tanto, los dispositivos de asistencia ventricular se han asegurado un lugar importante en otros aspectos de la atención cardiaca.
El primer uso de un VAD era como un puente a la recuperación-, para ayudar el corazón de una persona a recuperarse después de un ataque al corazón u otra lesión cardiaca. VAD poco a poco una segunda función como puente a trasplante - una medida provisional para mantener con vida un candidato a trasplante hasta que un corazón de un donante disponible. El actual entusiasmo acerca VAD, sin embargo, se centra en su creciente aplicación como una opción de tratamiento prolongado para las personas con estado terminal insuficiencia cardíaca, llamada terapia de destino. Un ensayo de referencia, publicado en el New England Journal of Medicine en 2001, fue el primer estudio que demuestra que, en comparación con las formas existentes de tratamiento médico, dispositivos de asistencia ventricular ventrículo izquierdo podrían ofrecer mejores oportunidades de supervivencia para las personas con insuficiencia cardíaca terminal que no estabas ' t candidatos para trasplante. En base a estos resultados, la investigación en curso espera para orientar mejor los pacientes que pueden beneficiarse de este procedimiento. El dispositivo en sí está evolucionando también. VAD más nuevos son más pequeños y operan con una acción de bombeo más sofisticado que los modelos anteriores (véase la Figura 9).
A pesar de la promesa ofrecida por el VAD, la tasa de éxito en la vida real es modesto. La infección y otras complicaciones serias pueden resultar de la implantación. Debido a estos riesgos, los VAD se consideran en la actualidad sólo para las personas con enfermedades graves que ya han corazones comprometidos críticamente. Como las perspectivas de supervivencia a largo plazo con un VAD continúa para aclarar, puede ser razonable para ofrecer esta tecnología a un espectro más amplio de personas.
Figura 9: dispositivo de asistencia ventricular (VAD)
Un dispositivo de asistencia ventricular (VAD) ayuda a bombear la sangre del ventrículo debilitado. La mayoría apoyan el ventrículo izquierdo y se conocen como LVAD, sino que reciben la sangre desde el ventrículo izquierdo y lo entregan a la aorta, como se muestra arriba. Derecho dispositivos de asistencia ventricular (RVADs) reciben sangre del ventrículo derecho y lo entregan a la arteria pulmonar. VAD consisten de una bomba, un sistema de control, y un suministro de energía. La bomba puede estar situado dentro o fuera del cuerpo, mientras que el sistema de control y suministro de energía están fuera del cuerpo. |
Corazón totalmente artificial
Una bomba mecánica independiente que puede asumir el control para el corazón de forma indefinida ha sido un sueño de los inventores de medicina para la mejor parte de una generación. A diferencia de un VAD que apoya la acción del ventrículo izquierdo o derecho, un corazón artificial reemplaza la función de ambos ventrículos y se implanta en el lugar del corazón natural, que se elimina durante el procedimiento.
Tal vez el primer intento más conocido de un corazón totalmente artificial fue el Jarvik-7, introducido en 1982. Este dispositivo consistía en una bomba accionada por aire que operaba desde una consola de alimentación externa. El heredero moderno del Jarvik-7, el CardioWest temporal Corazón Artificial Total, está aprobado por la FDA para su uso como un trasplante de puente a tierra, para las personas que sufren de insuficiencia cardiaca biventricular.
Otra entrada en el campo es el corazón de reemplazo AbioCor Implantable. Este dispositivo consta de una bomba 2-libras implantado en el pecho y un controlador y batería interna que se coloca en el abdomen. La batería se puede recargar a través de la piel a partir de una fuente de alimentación externa. Esto permite que el paciente camine sin el estorbo de los cables durante un máximo de dos horas a la vez, por lo que es el corazón artificial sólo completamente autónomo. El AbioCor ha asegurado la aprobación limitada para su uso en personas que no son elegibles para el trasplante de corazón y tienen menos de un mes de vida de otro modo.
Desfibrilador cardioversor implantable
El curso natural de la insuficiencia cardíaca tiene una de dos terminaciones. Un individuo puede eventualmente morir de un problema que se llama fallo de la bomba, cuando el corazón se vuelve tan débil que ya no bombea. El otro escenario frecuente es la muerte súbita cardíaca debido a un ritmo cardiaco irregular o rápido salvajemente en el ventrículo, con las contracciones del corazón ineficaces. Una vez que este ritmo anormal se afianza, la única manera de corregirlo es mediante la administración de una descarga eléctrica al músculo del corazón a golpes de nuevo en un ritmo normal. Sólo cinco de cada 100 personas que tienen uno de estos episodios sobreviven el tiempo suficiente para llegar al hospital.
Corazón arritmias son frecuentes en las personas con insuficiencia cardíaca. Daño al músculo cardiaco, especialmente a raíz de un ataque al corazón, puede interferir en las vías de conducción eléctricas a través del músculo. El problema se agrava por el hecho de que la mayoría de los fármacos utilizados habitualmente para estabilizar los ritmos irregulares también disminuyen la fuerza de las contracciones del corazón, un efecto secundario incompatible para las personas cuyos corazones ya están débiles.
En la década de 1980, los médicos probaron un concepto revolucionario - un dispositivo en miniatura implantado en el pecho que se detectaría un ritmo anormal y entregar inmediatamente una descarga eléctrica (véase figura 10). Este fue el primer desfibrilador automático implantable (DAI). Desde entonces, las unidades han vuelto más pequeños, más compleja y más eficiente de la energía, lo que lleva a su uso generalizado.
Muchos ensayos clínicos han evaluado cómo están los DCI contra la terapia tradicional de drogas en una variedad de poblaciones. Un ensayo notable evaluado el desempeño de los CDI en las personas que habían sufrido un ataque al corazón y tenía una fracción de eyección del ventrículo izquierdo bajo - un marcador para la insuficiencia cardíaca. La tasa de mortalidad entre las personas asignadas al grupo ICD fue 31% menor que en el grupo que recibió la terapia con medicamentos. Este resultado fue tan abrumadoramente positiva que los investigadores interrumpieron el estudio antes de tiempo. Además, los participantes de ambos grupos estaban recibiendo terapia óptima del fármaco para la insuficiencia cardíaca, lo que demuestra que el CIE produce beneficios más allá de los derivados de la medicación. En el lado negativo, las personas que tienen un ICD se quejan de que puede ser dolorosa cuando se dispara el dispositivo. Ellos describen la sensación como una sacudida repentina similar a ser pateado en el pecho.
Figura 10: desfibriladores cardiacos implantables
Un cardiodesfibrilador implantable (ICD), detecta ritmos cardíacos potencialmente mortales anormales y corrige automáticamente el ritmo defectuoso. Para la inserción, que se realiza bajo anestesia local, el cirujano coloca los electrodos en el corazón del paciente a través de una de las venas grandes en el pecho. Después de probar la colocación de los electrodos, un pequeño generador se coloca debajo de la piel en el pecho. Si y cuando este dispositivo detecta un ritmo anormal, el ICD restaura latido normal del corazón, ya sea mediante la entrega de un choque al músculo del corazón o de señales de baja energía repetidas (de estimulación cardiaca). El dispositivo también registra cuando se producen los ritmos anormales y cuando se administran choques. |
La terapia de resincronización cardiaca
Las personas con insuficiencia cardíaca avanzada veces incurren en daños en sus células de conducción eléctrica que causa un latido cardiaco lento. Estas anormalidades aparecen patrones como distintivos en trazados de ECG y se pueden corregir con un marcapasos uno de plomo estándar o un dispositivo de doble plomo que estimula tanto la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Sin embargo, la evidencia sugiere que estas técnicas no son eficaces en personas con insuficiencia cardíaca sistólica que tienen un ventrículo izquierdo mal bombeo. En el latido del corazón normal de dos fases, el lado izquierdo se contrae una fracción de segundo más tarde de la derecha. Estimulando sólo el lado derecho del corazón interrumpe la coordinación natural de los dos sistemas de bombeo, una enfermedad llamada disincronía ventricular. Este problema se puede superar mediante la adición de un tercer cable al dispositivo que estimula el ventrículo izquierdo. El ritmo se mide el tiempo para que el ventrículo izquierdo recibe la señal de contratar un poco más tarde que el derecho. Esta técnica se llama terapia de resincronización cardíaca (CRT) o la estimulación biventricular.
Un ensayo asignó al azar a 813 personas con insuficiencia cardiaca moderada o severa para obtener la CRT y la terapia médica o el tratamiento médico solo. Los que recibieron CRT tenían un menor riesgo de hospitalización o muerte por cualquier causa en comparación con el único medicamento grupo.
Otra observación interesante de la evaluación de estos dispositivos es que la TRC en realidad puede revertir algo del daño ventricular en personas con insuficiencia cardíaca. Los cambios en las dimensiones de las cámaras de bombeo, menos reflujo de sangre a través de la válvula mitral, y la reducción del espesor de la pared del ventrículo izquierdo todos proporcionan evidencia de un músculo cardíaco más fuerte. Aproximadamente el 20% y el 40% de las personas con insuficiencia cardíaca Etapa C podrían ser candidatos para esta terapia.
La resincronización cardíaca con ICD
Aunque los resultados de los estudios iniciales de la terapia de resincronización cardiaca fueron alentadores, los investigadores notaron una omisión importante. La tasa de mortalidad por muerte súbita cardiaca se mantuvo igual o mejoró ligeramente. Dado que muchas personas con insuficiencia cardíaca están sujetos tanto latido cardiaco lento y el ventrículo izquierdo arritmias, el concepto de combinar las dos funciones en un solo dispositivo se fraguó. Un estudio que evaluó el dispositivo combinado mostró mejoras en la tasa de muerte cardiaca repentina. Cuando se combina con la información de otros ensayos que evaluaron la efectividad de los CDI, los beneficios son notables.
Monitores hemodinámicos implantables
Acumulación de líquido fuera de control es la complicación insuficiencia cardíaca que más a menudo envía a la gente al hospital. En estos momentos, la mejor manera las personas pueden medir sus niveles de líquido es pesarse diariamente. Pero la sangre comienza a acumularse en el corazón y elevar la presión dentro de los ventrículos mucho antes de que el peso corporal de una persona cambia notablemente. Tener acceso a esta información permitiría a un médico tomar medidas para corregir el problema antes de que se convierta en una crisis. Varios dispositivos actualmente en desarrollo se han diseñado para hacer precisamente eso.
En uno de tales dispositivos, un monitor hemodinámico implantable se coloca debajo de la piel de su pecho en un procedimiento similar a una inserción de un marcapasos. Un cable de detección de presión se conecta el monitor a la aurícula derecha. Las mediciones se almacenan en el monitor hasta que se descargan y se enviarán por vía electrónica a un sitio central.
En un estudio de 274 pacientes que utilizan el dispositivo, el total de días de hospital se redujo en 21% en un período de seis meses. Las personas con NYHA clase III insuficiencia cardíaca tuvieron mejores resultados que los que tienen la clase IV. A pesar de que el resultado de las investigaciones apuntan en una dirección positiva, los resultados no fueron estadísticamente significativos. Esto llevó a los dispositivos de sistema circulatorio Panel de la FDA para votar 03 2007 contra el que se aprueba el dispositivo a la venta. El fabricante espera mejorar los resultados y suelte el monitor en el futuro.
El trasplante de corazón
Una vez considerado arriesgado y experimental, el trasplante de corazón es ahora considerado el tratamiento de elección para muchas personas con insuficiencia cardíaca grave. El destinatario del primer trasplante de corazón humano, realizado en 1967, sobrevivió durante 18 días. Desde entonces, los avances en las técnicas quirúrgicas, medicamentos, y la selección de los donantes han dado lugar a notables avances en el campo. Desde principios de 1980, la tasa de supervivencia a un año después de un trasplante de corazón ha aumentado de menos de 70% a alrededor del 85% a partir de 2006. Y alrededor del 70% de los receptores de trasplante de corazón sobreviven cinco años.
El mayor avance en el éxito del trasplante se produjo en 1983 con la introducción de la ciclosporina. Este medicamento potente suprime el sistema inmune, evitando de este modo el rechazo de tejidos, una de las complicaciones principales después de un trasplante de órganos. Medicamentos similares son ahora estándar en la atención post-trasplante. Además, los médicos han aprendido a identificar y tratar mejor otros riesgos importantes después del trasplante, incluyendo la infección que resulta de amortiguación del sistema inmunológico y la enfermedad vascular que a veces se desarrolla en las arterias que irriga el corazón donante.
Otra tecnología emergente tiene el potencial de mejorar aún más las tasas de éxito del trasplante. Un programa piloto en curso en cinco centros principales de trasplante está evaluando un sistema que mantiene el corazón en un Estado que funcione como es transportada desde el donante al receptor. Debido a que el corazón sigue latiendo, el suministro de sangre y oxígeno al órgano permanece constante. Potencialmente, esto puede limitar el daño del tejido durante el tiempo que el corazón está fuera del cuerpo y en última instancia, reducir el riesgo de rechazo una vez que se reimplantan. Más de 2.000 trasplantes de corazón se realizan anualmente en el Europa. Sin embargo, hay muchos menos corazones de donantes que no son candidatos elegibles. Por lo menos el doble de personas podrían beneficiarse del procedimiento si más órganos disponibles.