Mejora de los resultados en el trastorno bipolar

Terapias psicosociales aumentan la medicación, pero sigue habiendo problemas.

Aunque el trastorno bipolar se diagnostica en gran medida sobre la base de si se ha producido un episodio maníaco o hipomaníaco, carga más dolorosa de la enfermedad puede ser la depresión y la discapacidad. De hecho, el trastorno bipolar es la sexta causa principal de discapacidad en todo el mundo.

La discapacidad es en parte consecuencia de la alta tasa de recaída para los episodios de manía y depresión. Por ejemplo, en un estudio de personas con trastorno bipolar tipo 1, que se caracteriza por episodios de manía (en lugar de la hipomanía) con o sin depresión, los investigadores siguieron a los pacientes después de que sufrieran un episodio maníaco o depresivo. Ellos encontraron que el 37% de los pacientes experimentaron una recurrencia de manía o depresión dentro de un año, el 60% en dos años, y un 73% en cinco años.

La recuperación total de un episodio maníaco o depresivo - si se logra - puede tardar meses, incluso años. Un estudio de pacientes que habían sido hospitalizados por un episodio maníaco y se les dio seguimiento después del alta se encontró que el 48% de los pacientes se recuperó de los síntomas al final de un año, pero sólo el 24% regresó al funcionamiento de la vida normal. Otro estudio encontró que los efectos secundarios de un episodio maníaco continuaron afectando el trabajo, social, y las relaciones familiares de hasta cinco años más tarde.

Funcionamiento El trabajo es una importante área de la vulnerabilidad. Un estudio encontró que sólo el 33% de los pacientes con trastorno bipolar trabajó a tiempo completo y el 9% trabajaba a tiempo parcial, mientras que el 57% dijeron que no podían trabajar en absoluto, o sólo podrían trabajar en algún tipo de apoyo (abrigo) medio ambiente.

Por supuesto, es importante recordar que muchas personas con trastorno bipolar, finalmente, reconstruir sus vidas. Pero los médicos y pacientes por igual quieren encontrar formas de apoyar y acelerar la recuperación mejor.

Depresión un factor clave para la discapacidad

Los investigadores creen que la depresión es el predictor más importante de discapacidad por trastorno bipolar. Los pacientes por lo general tardan más en recuperarse de un episodio depresivo que un episodio maníaco, tienden a surgir de un episodio depresivo con mayor deterioro, y la experiencia de los síntomas residuales de la depresión entre los episodios clínicos. Los pacientes pueden gastar tanto como la mitad del año a sentirse mal debido a sus síntomas, con síntomas depresivos predominantes. Los síntomas de la depresión bipolar tienden a comprometer el funcionamiento más de los síntomas de la depresión mayor o distimia.

Además del reto, sólo dos medicamentos - quetiapina (Seroquel) y una combinación de olanzapina-fluoxetina (Symbyax) - están aprobados específicamente para el tratamiento de la depresión bipolar (en comparación con los nueve medicamentos para la manía). Y cada vez hay más evidencia de que el uso de los antidepresivos estándar como un complemento de medicamentos estabilizadores del ánimo no beneficia a los pacientes con trastorno bipolar.

Para empeorar las cosas, los pacientes con trastorno bipolar - como aquellos con otros tipos de enfermedades crónicas - a menudo toman sus medicamentos de forma irregular o dejan de tomar por completo. Según la investigación, en cualquier lugar del 18% al 52% de los pacientes con trastorno bipolar no tome los medicamentos según las indicaciones.

Por último, en el trastorno bipolar, la capacidad del cerebro para regular la emoción es probablemente comprometida, por lo que la tensión y el conflicto, que desencadenan emociones negativas, tienden a empeorar los síntomas, especialmente la depresión. Así, las personas con trastorno bipolar son especialmente vulnerables a los recursos sociales insuficientes, los acontecimientos vitales traumáticos, y la hostilidad o la crítica de los miembros de la familia. Los altos niveles de neuroticismo (tendencia a reaccionar de forma exagerada o interpretar situaciones negativamente) o un estilo cognitivo disfuncional también aumentan (o puede ser la base) vulnerabilidad.

Terapias psicosociales esenciales

La psicoterapia y las intervenciones sociales ofrecen un complemento esencial para el tratamiento farmacológico del trastorno bipolar. Un gran cuerpo de investigación muestra que este tipo de terapias, cuando se combina con medicamentos estabilizadores del ánimo, ayudan a aliviar los síntomas, aumentar el número de meses que un paciente se siente bien, acelerar la recuperación y reducir el riesgo de recaída. La evidencia es más fuerte para los cuatro métodos: psicoeducación, terapia cognitivo-conductual (TCC), terapia centrada en la familia, y la terapia interpersonal y de ritmo social.

Las psicoterapias son probablemente útiles porque abordan aspectos de la recuperación que los medicamentos por sí solos no lo hacen. Aunque las psicoterapias individuales tienen diferentes fundamentos teóricos y abordan retos particulares, también tienen mucho en común. Todos buscan dar de alta al paciente como un participante activo en la recuperación, proporcionando información sobre el trastorno bipolar y sus tratamientos, educar a los pacientes y sus familias sobre los signos tempranos de una recaída, y reforzar sus habilidades de afrontamiento. También fomentan la colaboración entre pacientes, médicos y miembros de la familia. El hecho de que estos tratamientos tienden a trabajar en múltiples formas a la vez apoya la teoría de que los diferentes aspectos de la recuperación de un trastorno bipolar necesitan diferentes intervenciones.

Los investigadores han comenzado a evaluar el impacto de la psicoterapia en el funcionamiento social y ocupacional - aspectos de la vida tales como la posibilidad de trabajar o mantener relaciones de apoyo - que pueden determinar si una persona se recuperará completamente o se incapacita.

La evidencia más reciente proviene del Programa Sistemático de Mejora del Tratamiento para el Trastorno Bipolar (STEP-BD), una con fondos federales, la investigación multi-sitio que incluyó pacientes típicos de los tratados en la comunidad, por lo que los resultados son clínicamente relevantes. Investigadores STEP-BD informaron en 2007 de que los pacientes que recibieron cualquiera de los tres tipos de psicoterapia intensiva - 30 sesiones de TCC, terapia centrada en la familia, o la terapia interpersonal y de ritmo social, entregado durante nueve meses - funcionado mejor en general, tenían relaciones personales más estables, e informó disfrutar más la vida, en comparación con los pacientes que recibieron una breve y menor intervención intensiva psicoeducación, que consiste en tres sesiones durante seis semanas. Las tres intervenciones intensivas eran igual de efectivos. No hubo ningún efecto, sin embargo, en la capacidad para trabajar o realizar actividades recreativas.

Psicoeducación

Este tipo de terapia se puede administrar por sí mismo, pero también es un componente clave de otras intervenciones psicosociales para el trastorno bipolar. Algunas veces se da en el contexto de los programas más grandes de la atención al paciente en colaboración. La psicoeducación puede llevarse a cabo de forma individual o como parte de la terapia de grupo.

El objetivo es proporcionar apoyo social y compartir la información relevante para el trastorno bipolar por lo que un paciente puede adaptarse a vivir con una enfermedad crónica y encontrar maneras de seguir siendo estable. La terapia puede abarcar medidas para reducir los factores de riesgo de recaída (identificando y evitando los estresantes y eventos), para estructurar el día y normalizar los ciclos de sueño / vigilia, o para asegurar el acceso a medicamentos de emergencia deben intensificar los síntomas.

Los resultados de los estudios de psicoeducación son difíciles de agregado porque examinan diferentes grupos de comparación. El grueso de la evidencia indica que la psicoeducación es eficaz en la reducción de los episodios de manía y recaídas - aunque no la depresión.

La terapia cognitiva conductual

Existen varios tipos de TCC para el trastorno bipolar, una adaptación de los utilizados para tratar la depresión unipolar. CBT alienta a los pacientes a reconocer y cambiar pensamientos distorsionados que pueden contribuir a los síntomas (a menudo con la ayuda de los trabajos escritos). En el trastorno bipolar, se trata de la grandiosidad desafiante y toma de riesgo excesivo, así como el pesimismo.

Esta terapia también alienta a los pacientes a disfrutar de sí mismos e interactuar constructivamente con su entorno, pero para evitar el tipo de estimulación - tales como el uso de sustancias o privación del sueño - que podría desencadenar un episodio maníaco.

Los estudios sobre la efectividad de la TCC sobre el trastorno bipolar han producido resultados mixtos, y sólo unos pocos han evaluado lo bien que funciona la terapia para el trastorno bipolar depresión. Algunos investigadores creen que la TCC puede ser más útil para los pacientes que están en las primeras etapas del trastorno bipolar o que tienen formas más leves de la enfermedad.

La terapia familiar centrada

Aunque existen muchas formas diferentes de la terapia familiar para el trastorno bipolar, el mejor estudiado es la terapia centrada en la familia, desarrollado por los psicólogos David J. Miklowitz en la Universidad de Colorado y Michael J. Goldstein de la Universidad de California, Los Angeles.

El terapeuta educa a los miembros de la familia sobre el trastorno bipolar, para que puedan apoyar a una mejor recuperación del paciente. Durante un período de nueve meses, los médicos enseñan al paciente ya los familiares cómo reconocer los síntomas incipientes de la enfermedad y prevenir las recaídas, se comunican de manera productiva, y resolver otros conflictos familiares e interpersonales. Un componente de resolución de problemas se centra en aspectos particulares de la reconstrucción de la vida de un paciente después de un episodio agudo, como la renegociación de las relaciones íntimas, determinar cuándo es seguro volver al trabajo, y el mantenimiento de los regímenes de medicación en el trato con los posibles efectos secundarios.

Varios ensayos controlados aleatorios han concluido que la terapia centrada en la familia, en combinación con la medicación, mejora la adherencia a la medicación, estabiliza síntomas, retrasa la recaída, y mejora las relaciones familiares. Un estudio encontró que el 60% de los pacientes que recibieron la terapia individual se rehospitalized plazo de dos años, en comparación con sólo el 12% de los que recibieron terapia centrada en la familia. Esta terapia es particularmente eficaz con los síntomas y las recaídas depresivas, pero no es claro si tiene el mismo efecto sobre los síntomas y las recaídas maníacas.

La terapia interpersonal y de ritmo social,

Esta terapia, desarrollada por la psicóloga Ellen Frank y sus colegas de la Universidad de Pittsburgh, hace hincapié en la importancia de establecer rutinas regulares, como ir a la cama y levantarse a la misma hora todos los días, para evitar desencadenar una recaída. Los terapeutas también ayudan a los pacientes a lidiar con el dolor por tener una enfermedad crónica. Además, se centran en cómo las relaciones interpersonales afectan el estado de ánimo y ayudan a los pacientes a renegociar los roles interpersonales a la luz de la enfermedad.

Los estudios han informado de que esta terapia puede ayudar a los pacientes a mantener los síntomas bajo control y evitar la recaída, y pueden acelerar la recuperación de la depresión.

Desafíos pendientes

Los investigadores todavía no saben cuáles son las combinaciones óptimas de los medicamentos y las intervenciones psicosociales son, o cuándo introducir intervenciones específicas. Tampoco está claro cómo determinar qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse. En el estudio STEP-BD, por ejemplo, las intervenciones psicosociales intensivas mostraron una ventaja global sobre la terapia más breve, pero no había mucha variación individual en la respuesta.

Los resultados de STEP-BD, que siguió a los pacientes sólo durante nueve meses, también sugieren que la recuperación de la función profesional puede requerir más tiempo y apoyo. Dos estudios que informaron que las intervenciones psicosociales ayudaron a la gente a recuperar su capacidad de trabajar en los pacientes seguidos durante al menos 18 meses.

Un tema que está saliendo de la investigación es que la estrategia más productiva no es enfrentar a un tipo de terapia contra otro - como suele ser el caso en los ensayos clínicos. En lugar de ello, la mejor ruta para la recuperación puede ser la identificación de los componentes más comunes y eficaces para todos los tipos de terapia psicosocial.