Retos en la prevención de la esquizofrenia

Un obstáculo importante es la identificación de las personas en riesgo de desarrollar psicosis en el futuro.

Una de las razones de la esquizofrenia es tan incapacitante es que los síntomas psicóticos evidentes - que son los que por lo general el tratamiento rápido - ocurren relativamente tarde en el proceso de la enfermedad. Por entonces, la función cognitiva, tal como se mide por diversas pruebas neuropsicológicas, ya es más baja en promedio que en individuos sanos.

Los estudios de neuroimagen han revelado que los pacientes en esta fase temprana "prodrómico" han perdido la materia gris (neuronas y otras células cerebrales) en comparación con los controles - que indica que se ha producido algún daño cerebral subyacente. Y un estudio preliminar sugiere que los patrones de activación del cerebro ya son anormales en los que pueden estar en riesgo.

Desde mediados de la década de 1990, investigadores de todo el mundo han estado evaluando las formas de prevenir la psicosis en pacientes con elevado riesgo de desarrollar esquizofrenia. La esperanza es que los esfuerzos de intervención temprana podría alterar el curso de la enfermedad de una manera que podría mejorar los resultados y prevenir la discapacidad.

Un obstáculo clave es una mejor identificación de los jóvenes con más riesgo de desarrollar psicosis. Por ello, muchos investigadores abogan por intervenciones específicas sobre la base de una estimación más precisa de la etapa de la enfermedad.

Con el objetivo de la detección precoz

La enfermedad cardíaca es un ejemplo espectacular de los beneficios de la detección temprana, con la medicación de la presión arterial y los medicamentos para bajar el colesterol salvar literalmente la vida de muchas personas que se consideren en situación de riesgo, sobre la base de las pruebas clínicas. Pero las primeras señales de advertencia de la esquizofrenia son más sutiles y menos específico que las de las enfermedades del corazón. Sin embargo, los investigadores están de acuerdo en que la vulnerabilidad a la esquizofrenia comienza en el útero, y que la enfermedad progresa a través de cinco etapas.

Premórbido sutiles dificultades cognitivas y sociales -. Como un niño que es un aprendiz lento o tiene problemas para jugar con los demás - son los primeros signos de la esquizofrenia, pero también puede sugerir otros problemas del desarrollo.

Prodrómica. Esta fase implica una intensificación de las dificultades sociales y los síntomas psicóticos apagados o fugaces, como extraños pensamientos, percepciones extrañas o oír o ver algo que no está allí. En la fase prodrómica, la persona entiende que estas percepciones no son reales.

Psicótico. El inicio de la psicosis franca es a menudo dramático y repentino. Se caracteriza por alucinaciones floridas y delirios, los síntomas "positivos" de la esquizofrenia. Por otra parte, el individuo ahora cree sus percepciones son reales ("la televisión está hablando a mí"). En esta fase, el objetivo es comenzar el tratamiento antipsicótico, tan pronto como sea posible.

Transición. En esta fase, el paciente puede recuperarse del primer episodio psicótico, pero es propenso a una recaída. Este es también un momento en que otros trastornos, como la ansiedad o la depresión, pueden desarrollar en conjunto con la esquizofrenia.

. Crónica En esta fase final, el paciente se vuelve más estable, pero es probable que sufren déficits cognitivos y sociales persistentes - los síntomas "negativos" que contribuyen a la discapacidad.

Estudios de prevención de la esquizofrenia tratan de intervenir en la fase prodrómica. Sin embargo, sólo algunas personas que desarrollan síntomas prodrómicos más tarde experimentan un episodio psicótico - una transición conocido como "conversión". Los resultados de los estudios de prevención temprana han reportado tasas de conversión varían ampliamente de un 9% a un 76% de los participantes, con una media de alrededor del 30%. Por lo tanto, los investigadores han estado tratando de encontrar formas de mejorar la detección de quienes puedan convertir a la psicosis - lo que reduciría el número de personas que recibían tratamiento para un problema que nunca se desarrollarían.

Este fue el objetivo inicial del Estudio Longitudinal Europea Prodrome Norte (LFNA), financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), que combinó los resultados de ocho sitios participantes. Todos los investigadores utilizaron el mismo cuestionario detallado, la Entrevista Estructurada para los síntomas prodrómicos (SIPS), para identificar a los participantes un mayor riesgo para la esquizofrenia.

Los investigadores encontraron que LFNA, después de dos años y medio de seguimiento, el 35% de los participantes considera en alto riesgo utilizando los resultados SIPS habían desarrollado realidad psicosis. Sin embargo, los investigadores encontraron que podrían aumentar significativamente el poder predictivo mediante la combinación de varias características evaluadas al inicio del estudio en una fórmula matemática para evaluar el riesgo: historia familiar de esquizofrenia, la reciente disminución en el funcionamiento, los niveles más altos de pensamientos inusuales o paranoides, y el grado de deterioro social. Cuando todas estas variables se han tenido en cuenta, la exactitud de la predicción de la tasa de conversión fue del 74% al 81%. Sin embargo, los investigadores advierten que LFNA estos resultados mejorados se muestran en un subgrupo de personas que buscaron ayuda, el método no puede aplicarse a la población general.

Las intervenciones probadas

Los primeros estudios de las formas de prevenir la esquizofrenia examinaron antipsicóticos, solo o en combinación con psicoterapia. Más recientemente, los investigadores han puesto a prueba los antidepresivos, suplementos dietéticos, y la psicoterapia específica.

Los antipsicóticos. Dado que los medicamentos antipsicóticos pueden ayudar a someter a la psicosis en muchos pacientes, la esperanza era que su uso en la fase prodrómica podría prevenir la psicosis en toda regla en el futuro. Pero hasta ahora los pocos estudios controlados que evalúen los antipsicóticos solos o en combinación con la psicoterapia han demostrado ser decepcionante.

En un estudio, investigadores australianos descubrieron que la combinación de la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la risperidona a dosis bajas (Risperdal) no era mejor que una intervención de control en la prevención de la transición a la psicosis. De la misma manera, los investigadores de la Universidad de Yale llegaron a la conclusión de que la olanzapina a dosis bajas (Zyprexa) no era mejor que el placebo.

Más recientemente, los investigadores australianos realizaron un ensayo doble ciego, controlado con placebo, en el que 43 pacientes con síntomas prodrómicos fueron asignados al azar a la risperidona y la CBT, 44 con el placebo y la TCC, y 28 al placebo y la terapia de apoyo. Después de seis meses, no hubo diferencias significativas en las tasas de conversión en los tres grupos.

CBT. Debido a las técnicas cognitivas pueden ayudar a mejorar la atención, la memoria y las habilidades sociales en pacientes que ya han desarrollado la esquizofrenia, los investigadores han esperado que la TCC durante la fase prodrómica puede inculcar habilidades que podrían impedir la transición a la psicosis de afrontamiento. Los resultados de estudios pequeños son alentadores.

Investigadores ingleses analizaron los resultados de 58 de los jóvenes en riesgo de desarrollar psicosis que fueron asignados al azar a seis meses de CBT o un control mensual. Después de seis meses en el que todos fueron controlados, el 6% de los que recibieron la TCC (dos de 35) habían desarrollado un trastorno psicótico, en comparación con el 26% de los del grupo de control (seis de 23). En un período de tres años de seguimiento, los investigadores encontraron que los pacientes que habían recibido la TCC fueron significativamente menos propensos a desarrollar psicosis o recibir medicamentos antipsicóticos.

Otro estudio evaluó una intervención que consistió en la gestión intensiva de casos, participación familiar, entrenamiento en habilidades sociales, y la psicoeducación entregado en el marco de la TCC. El estudio incluyó a pacientes con diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad, una enfermedad que aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno psicótico.

Después de dos años de tratamiento, el 25% de los pacientes (nueve de 36) asignados al azar al tratamiento integrado fueron diagnosticados con un trastorno psicótico, en comparación con el 48% de los pacientes (14 de 29) asignados al tratamiento estándar.

Antidepresivos. Los investigadores esperaban que los antidepresivos podrían prevenir la esquizofrenia, tal vez mediante la mejora del estado de ánimo y la capacidad de pensar de manera que los individuos en la fase prodrómica podían tolerar mejor las experiencias extrañas o hacer frente a las tensiones ambientales que de otro modo desencadenar psicosis. Los resultados no son concluyentes.

Un estudio de dos años que dio seguimiento a los resultados de los jóvenes en la fase prodrómica encontró que el 43% de los participantes que tomaron los antipsicóticos de segunda generación (12 de 28) desarrollaron psicosis, pero ninguno de los 20 sujetos que tomaron antidepresivos hizo. Debido a que el estudio no fue al azar, sin embargo, es posible que los jóvenes que toman antidepresivos tenían síntomas menos graves y estaban en menor riesgo de conversión a la psicosis.

Omega-3 suplementos. Las investigaciones sugieren que los pacientes con esquizofrenia tienen niveles más bajos de lo normal de dos tipos de grasas poliinsaturadas. Las investigaciones preliminares indican que los omega-3 suplementos dietéticos, que pueden ayudar a los niveles de ácidos grasos esenciales a restaurar, podrían prevenir la esquizofrenia.

Un niño de 12 semanas, doble ciego, aleatorizado y controlado con los participantes para recibir diariamente 1,5 gramos de omega-3 suplementos (un poco más que el 1 gramo por día se recomienda para los pacientes con enfermedades del corazón ) o una píldora de placebo. En una evaluación de 12 meses más tarde, el 5% de los participantes (dos de 41) que tomaron diariamente suplementos de omega-3 desarrolló psicosis, en comparación con el 28% (11 de 40) que tomaron un placebo.

Orientaciones futuras para la investigación

La prevención de la esquizofrenia sigue siendo más un sueño que una realidad. El principal obstáculo sigue siendo la búsqueda de formas de identificar mejor a las personas prodrómicos que tienen más probabilidades de convertir a la psicosis activa.

La investigación continúa. La Fundación Robert Wood Johnson está financiando la identificación Portland y Programa de afiliados Temprana, que está poniendo a prueba los antipsicóticos, antidepresivos y las intervenciones psicosociales para prevenir la aparición de la psicosis. Los investigadores aún no han publicado los resultados.

El consorcio patrocinado por el NIMH puso en marcha una segunda fase de LFNA para determinar qué factores podrían influir en la progresión a la psicosis. Otro estudio financiado por el NIMH, la vulnerabilidad a la progresión en la esquizofrenia, estaba reclutando a los pacientes a finales de 2009. Pero los resultados de estos estudios no estarán disponibles durante años.

Hasta que se sepa más sobre cómo mejor dirigir las intervenciones a las personas con mayor riesgo, los investigadores aconsejan un enfoque conservador - con psicoterapia o medicamentos con los efectos secundarios menos angustiantes primero antes de prescribir antipsicóticos. Aun así, el objetivo de prevenir la esquizofrenia es muy importante para reducir el enorme sufrimiento y la discapacidad causadas por esta enfermedad.