La ezetimiba (Zetia, VYTORIN)
El ezetimibe es un inhibidor de la absorción del colesterol que bloquea la ingesta de colesterol de los alimentos en el tracto digestivo. Puede disminuir los niveles de LDL en un 20%, y se utiliza a menudo en combinación con una estatina. El fármaco Vytorin combina ezetimiba con una estatina.
La ezetimiba tiene un excelente historial de seguridad y es bien tolerado más que otros agentes hipolipemiantes (como la niacina, fibratos y aglutinante de ácidos biliares), y tal vez incluso más que las estatinas. Sin embargo, su eficacia ha sido cuestionada por una serie de estudios.
En un estudio, conocido como el ensayo ENHANCE, los investigadores compararon el efecto de VYTORIN en el espesor de placa de la arteria carótida a la de simvastatina sola. Los participantes incluyeron a 720 personas con un defecto genético que produce niveles muy altos de colesterol. El resultado mostró ninguna diferencia en la reducción de la placa entre los dos fármacos. Este hallazgo llevó a algunos expertos a cuestionar el diseño del estudio, y otros para cuestionar la utilidad de ezetimibe solo o combinado con estatinas.
Otro estudio de la SEAS ensayo comparó el efecto de Vytorin en comparación con un placebo en la progresión de la estenosis de la válvula aórtica en 1900 sujetos. El fármaco reduce el riesgo de problemas de las arterias coronarias, pero no pudo frenar la progresión de la estenosis aórtica, variable principal del estudio. El ensayo SEAS también expresó su preocupación por una relación entre ezetimiba y el cáncer, pero un nuevo análisis de los datos reveló que el aumento de cáncer más probablemente ocurrió por casualidad.
Un tercer estudio, conocido como ARBITER-6 HALTS, fue detenido a principios de 2009, cuando su panel de seguridad llegó a la conclusión de que la niacina más una estatina fue superior a la ezetimiba más una estatina, causando una mayor reducción de la placa de colesterol lleno en la arteria carótida. En contraste, un estudio de 2011, conocido como SHARP, encontró una reducción significativa en la enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal que tomaron Vytorin.
Los expertos están divididos sobre el valor de la adición de ezetimiba al tratamiento con estatinas, ya que los datos sobre su beneficio adicional son contradictorios. La mayoría cree que todavía debe ser considerado como una forma segura de reducir el LDL colesterol cuando las estatinas no son tolerados o no bajan lo suficiente los niveles de LDL. Otro estudio muy grande en la eficacia de Vytorin, MEJORAR-IT, está todavía en curso, lo que puede aclarar algunas de las cuestiones en torno a la utilidad del fármaco en pacientes con enfermedad coronaria.
Aglutinante de ácidos biliares
Al igual que la ezetimiba, resinas aglutinantes de ácidos biliares inhiben la absorción del cuerpo de colesterol de la dieta, pero que funcionan a través de un mecanismo diferente. El hígado utiliza el colesterol para producir ácidos biliares, una sustancia necesaria para la digestión. Aglutinante de ácidos biliares a reducir el colesterol indirectamente mediante la unión a estos ácidos, provocando que el hígado utilice adicional colesterol para hacer más ácidos biliares. Esto reduce el nivel de colesterol en su sangre.
Los medicamentos en esta clase incluyen colestiramina (Prevalite, Questran), colesevelam (Welchol) y colestipol (Colestid). Típicamente, reducen el colesterol LDL en un 15% a 30%, dependiendo de la dosis diaria. Cantidades más grandes producen mayores reducciones, pero también aumentan los efectos secundarios.
Los efectos adversos de aglutinante de ácidos biliares incluyen estreñimiento, ardor de estómago, y una sensación de hinchazón. Pueden unirse con sustancias distintas de ácidos biliares y pueden interferir con la capacidad del cuerpo para absorber algunos medicamentos, preparaciones especialmente digitálicos, bloqueadores beta, warfarina, diuréticos de tiazida, anticonvulsivos y suplementos de hormona tiroidea. Las personas con niveles altos de triglicéridos no deben tomar aglutinante de ácidos biliares, ya que tienden a elevar los triglicéridos. Por estas razones, estos fármacos en gran medida han sido reemplazados por ezetimiba.
Derivados del ácido fíbrico (fibratos)
Los fibratos disminuyen los triglicéridos, reduciendo la producción de su hígado de colesterol VLDL y acelerar su eliminación de la sangre. Los dos derivados del ácido fíbrico más comúnmente prescritos son gemfibrozil (Lopid) y fenofibrato (TriCor, Lofibra). Derivados de ácido fíbrico reducen los niveles de triglicéridos en un 20% a 50% y elevar los niveles de HDL en un 10% a 15%, pero tienen sólo un efecto modesto sobre los niveles de LDL. En general, se prescriben para las personas con niveles altos de triglicéridos y rara vez se utilizan para aquellos cuyo único problema es el colesterol LDL alto.
Gemfibrozil y fenofibrato se toman generalmente una vez (fenofibrato) o dos veces (gemfibrozilo) al día con las comidas. La mayoría de las personas no experimentan efectos secundarios, aunque algunos desarrollan dispepsia (sensación de llenura, distensión o ardor de estómago después de comer), mareos o cambios en las sensaciones, como el tacto y el gusto. Gemfibrozil y fenofibrato también pueden aumentar el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar.
Cuando se utiliza con una estatina, derivados del ácido fíbrico puede causar en casos raros la degradación muscular significativa. Sin embargo, la evidencia sugiere que este resultado podría ser menos probable con fenofibrato que con gemfibrozilo, cuando se utiliza con dosis moderadas de estatinas. Los fibratos también pueden aumentar la acción de los anticoagulantes, como warfarina (Coumadin). Debido a estos efectos secundarios poco comunes pero importantes, cada uno teniendo un derivado del ácido fíbrico debe tener pruebas de función hepática y recuentos de células en la sangre antes y durante el tratamiento. Los de medicamentos anticoagulantes también deben tener su tiempo de protrombina (una medida de la capacidad de coagulación) vigila de cerca.
Niacina
La vitamina niacina B disminuye los triglicéridos, al limitar la capacidad del hígado para producir partículas de VLDL. Diversas preparaciones con receta y de venta libre están disponibles, pero la prescripción de liberación prolongada de niacina (Niaspan) se prefiere a menudo, ya que tiene menos efectos secundarios. Los suplementos dietéticos que contienen niacina se venden sin receta médica, así, pero ellos no los triglicéridos más bajos de manera eficaz y en algunos casos pueden causar daños en el hígado. Niacina de liberación prolongada también puede causar anormalidades de la función hepática, especialmente cuando se combina con una estatina. Es importante evaluar la función hepática, niveles de azúcar en la sangre, y los niveles de ácido úrico antes de comenzar la terapia de niacina y durante el curso del tratamiento.
La niacina es barato y generalmente segura, excepto en personas con enfermedades crónicas enfermedad hepática u otras enfermedades, incluyendo la diabetes y úlceras pépticas. Sin embargo, tiene numerosos efectos secundarios, incluyendo erupciones causan y agravando la gota, la diabetes o úlceras pépticas. A principios de la terapia, puede causar enrojecimiento de la cara durante varios minutos inmediatamente después de una dosis. Esta respuesta, sin embargo, a menudo se detiene después de aproximadamente dos semanas y puede reducirse tomando aspirina o ibuprofeno 30 minutos antes de tomar la niacina. Muchas personas comienzan el tratamiento con dosis bajas (250 mg dos veces al día, por ejemplo) y, durante seis semanas más o menos, poco a poco se acumulan a una cantidad que disminuye los niveles de lípidos (de 1.000 mg a 2.500 mg por día, que se puede dividir en dos dosis). Este enfoque gradual puede ayudar a construir la tolerancia a los efectos secundarios, como enrojecimiento de la cara.
El primo de niacina, niacinamida (nicotinamida), no se puede utilizar en lugar de la niacina para disminuir el colesterol. Aunque la niacinamida se asemeja mucho a la niacina y es equivalente como una vitamina, que no tiene ningún efecto en absoluto sobre el colesterol en sangre. Esto es lamentable, ya que las grandes dosis de niacinamida no tienen los efectos secundarios que pueden hacer que grandes dosis de niacina desagradable.
Combinaciones de fármacos
Estatinas en dosis altas no logran evitar unos dos tercios de ataque al corazón y derrames cerebrales, un hecho que se ha intensificado la búsqueda de terapias de combinación eficaces. Regímenes con múltiples fármacos mantienen la promesa de una mayor eficacia y menos efectos secundarios, en parte porque se basan en dosis más bajas de cada medicamento. Vytorin (ver "La ezetimiba,") es un ejemplo.
Otra combinación es una estatina y niacina. En un análisis de subgrupos de 2007 del Estudio de HDL-Aterosclerosis Tratamiento (HATS), la combinación de niacina más simvastatina redujo los ataques al corazón y otros eventos por el 60% de las personas con síndrome metabólico. Un año más tarde, en un estudio llamado OCEANS, la misma combinación de fármacos redujo el colesterol no-HDL, colesterol LDL, triglicéridos y la proporción de colesterol total a HDL, todo alrededor de un 50% en pacientes que nunca antes habían tomado medicamentos para reducir los lípidos. También aumentó el colesterol HDL en un 25%.
Un estudio más reciente, AIM-HIGH, miró a la niacina, más una estatina en personas cuyos niveles de LDL fueron en general bastante baja ya (menos de 100 mg / dL). Curiosamente, la droga hizo lo que se esperaba de él-que aumentó el colesterol HDL y la disminución de los triglicéridos más que una estatina sola hicieron. Pero las personas que toman la combinación y las personas que toman la estatina sola tenían el mismo número de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Algunos expertos creen que esto se debía a que las personas en el estudio tenían el colesterol LDL bajo para empezar, y tal vez una combinación de niacina con estatinas podrían funcionar mejor en las personas con niveles más altos de LDL. Los estudios futuros deben demostrar si esto es cierto.
Otra combinación, una estatina más un fibrato, ha sido probado en un ensayo llamado ACCORD, que asignó al azar a las personas con el tipo 2 diabetes, bien a tomar una estatina sola o una estatina más fenofibrato. Después de unos cinco años, ambos grupos tenían el mismo riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. Sin embargo, un subgrupo de estos pacientes, aquellos cuyos niveles de triglicéridos estaban por encima de 200 mg / dL y que también tenían niveles bajos de colesterol HDL, parecía obtener algún beneficio de la combinación.
