El tratamiento de la prostatitis: ninguna causa para el optimismo?

Michael P. O'Leary, MD, MPH, mira lo que puede estar por delante

La prostatitis recibe poca prensa, pero es una enfermedad genitourinaria todo-demasiado-común en los hombres. Es responsable de cerca de 1,8 millones de visitas a la consulta del médico en la Europa cada año. Dependiendo de cómo se defina el término, el 9% a 16% de los hombres experimentan la prostatitis. También es un trastorno de "igualdad de oportunidades". A diferencia de la hiperplasia prostática benigna (HPB) y cáncer de próstata, que afecta predominantemente hombres mayores, prostatitis afecta a los hombres de todas las edades.

A pesar de su carácter común, se sabe poco acerca de lo que las chispas prostatitis o, más importante aún, cómo tratarla. Pacientes frustrados visitan un médico tras otro en busca de un remedio, pero por lo general salen decepcionados. En comparación con otras enfermedades de la próstata, poca investigación se ha realizado sobre la prostatitis. Pero a los pocos puntos brillantes pueden estar surgiendo.

¿Qué es la prostatitis?

El término prostatitis, que se traduce en la inflamación de la próstata, se refiere a un conjunto suelto de síndromes caracterizados por problemas urinarios - por ejemplo, ardor o dolor al orinar, urgencia y dificultad para la micción - la eyaculación difícil o dolorosa, y dolor en el periné o menor espalda. El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales, parte de los Institutos Nacionales de Salud, clasifica prostatitis en cuatro categorías, cada una con su enfoque de tratamiento (ver Tabla 4).

Categoría I y Categoría II refiero a la prostatitis bacteriana aguda y crónica, respectivamente. Ambos están asociados con una infección de la próstata. La prostatitis aguda comienza súbitamente, con alta fiebre, escalofríos, dolores articulares y musculares, y profunda fatiga. Además, usted puede tener dolor alrededor de la base del pene y por detrás del escroto, dolor en la parte baja de la espalda, y la sensación de un recto lleno. Como las olas de la próstata, puede que le resulte más difícil orinar. A diferencia de la forma aguda, la prostatitis bacteriana crónica es una infección sutil, de bajo grado que puede comenzar de forma insidiosa y persistir durante semanas o incluso meses. En conjunto, estas enfermedades, que pueden ser tratadas con antibióticos, representan aproximadamente el 5% a 10% de los casos de prostatitis.

Categoría III prostatitis, también conocido como síndrome de prostatitis crónica / dolor pélvico crónico (CP / CPPS), da cuenta de casi todos los otros casos de prostatitis. (Categoría IV es raro, sino que no tiene síntomas y por lo general no requiere tratamiento.) Se caracteriza por episodios de dolor y las molestias que van y vienen de forma impredecible, así como las dificultades urinarias y disfunción sexual se ha mencionado anteriormente. La calidad de vida tiene una paliza, también. El dolor puede ser incapacitante, provocando un hombre a retirarse de las actividades y se deprimen.

Una dificultad importante es que en la mayoría de los casos, los médicos no pueden diagnosticar definitivamente CP / CPPS o identificar un agente causal. No es sorprendente que con tan poco que hacer, el tratamiento es empírico - guiado por la experiencia clínica de un médico y los instintos en lugar de pruebas contundentes de lo que funciona, lo que no es mucho. Los pacientes a menudo encuentran que los tratamientos "estándar", proporcionan un alivio poco o sólo temporal.

El "tres A"

Tratamientos tradicionales conocidos como "tres A", para el síndrome de dolor pélvico crónico no bacteriana La prostatitis crónica / son antibióticos, medicamentos anti-inflamatorios, y bloqueadores alfa.

El uso de antibióticos sigue siendo controvertido. Para empezar, unos hombres con CP / CPPS resultado positivo de infección bacteriana. Esto sugiere que los antibióticos no son susceptibles de ser útil, y los ensayos clínicos aleatorios que así lo corroboran. (Ver "La ineficacia de los antibióticos.") A pesar de ello, muchos médicos aún prescriben un solo tratamiento de antibióticos que duran varias semanas, con el argumento de que una prueba negativa para las bacterias no significa que las bacterias no están presentes. Además, algunos antibióticos tienen propiedades anti-inflamatorias, pero funcionan de forma diferente de otros medicamentos anti-inflamatorios. Esto significa que pueden ayudar a algunos hombres incluso cuando los síntomas no son causados ​​por una infección bacteriana.

Repita los cursos de los antibióticos probablemente no son útiles. A pesar de que por lo general tienen pocos efectos secundarios, que no carecen de riesgos. Pueden causar náuseas, vómitos y diarrea; interferir con otros medicamentos y provocar alergias.

Los medicamentos anti-inflamatorios, especialmente aspirina o AINE, como el ibuprofeno, ayudan a algunos hombres a lidiar con el dolor de la CP / CPPS. Sin embargo, sólo un estudio controlado apoya el uso de AINEs como tratamiento primario para CP / CPPS. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que si se utilizan los AINE, que se deben tomar durante un periodo limitado de tiempo, para controlar el dolor, y preferiblemente con otro medicamento, como un bloqueador alfa.

Los bloqueadores alfa (ver Tabla 5) son los más comúnmente prescritos para tratar la presión arterial alta y la hiperplasia prostática benigna. Sin embargo, también pueden ser prescritos para CP / CPPS. Esto se debe a la próstata y la vejiga son ricas en receptores alfa. Al bloquear estas estructuras celulares, los bloqueadores alfa ayudan a relajar los músculos en la próstata y las vías urinarias, lo que permite que la orina fluya más libremente.

Cuatro ensayos aleatorizados, controlados con placebo demostraron inicialmente la eficacia de los bloqueadores alfa en el alivio de los síntomas de la CP / CPPS, basado en el NIH-Chronic índice de síntomas de la prostatitis (vea la Figura 1). Un estudio de 2003 asignó al azar a 86 hombres con CP / CPPS para recibir ya sea la terazosina (Hytrin) o un placebo durante 14 semanas. De los participantes que tomaron el fármaco, el 60% tuvo una caída superior al 50% en su puntuación media de los síntomas, en comparación con el 37% de los participantes que tomaron un placebo. Un estudio subsecuente por los mismos investigadores llegó a la conclusión de que el efecto beneficioso se prolongó hasta 38 semanas.

Otro estudio de 2003 evaluó la efectividad de la alfuzosina (Uroxatral), en 37 hombres con diagnóstico de CP / CPPS que fueron asignados aleatoriamente a recibir o bien el fármaco o un placebo. Después de seis meses, los hombres que tomaron la alfuzosina tuvieron una caída estadísticamente significativa en la puntuación de los síntomas en comparación con los hombres que tomaron un placebo. En ese momento, la terapia se suspendió, y durante los próximos seis meses, el efecto beneficioso de la alfuzosina se disipó.

En 2004, los investigadores probaron el bloqueante tamsulosina alfa (Flomax), en 58 hombres con CP / CPPS que recibieron aleatoriamente ya sea el fármaco o un placebo durante seis semanas. Como grupo, los hombres tratados con tamsulosina experimentaron una mejoría estadísticamente significativa en sus síntomas en comparación con los hombres que recibieron el placebo. El efecto fue mayor en los hombres con moderada a severa CP / CPPS que en aquellos con síntomas leves.

Otro estudio comparó la tamsulosina, el antibiótico ciprofloxacina (Cipro), ambos medicamentos juntos, y un placebo. Por el contrario, este estudio no encontró ningún beneficio desde el bloqueador alfa. Los investigadores especularon que la falta de mejoría se debió al hecho de que muchos de los participantes habían tenido síntomas durante mucho tiempo y habían intentado previamente varios tratamientos, como la terapia con bloqueadores alfa. (Ver "La investigación bloqueador alfa.")

Dados los resultados contradictorios de los estudios, así como el hecho de que los estudios fueron pequeños, la Red de Investigación Cooperativa prostatitis crónica (CPCRN), que incluye decenas de investigadores, puso en marcha un ensayo más grande, aleatorizado, controlado con placebo de alfuzosina. Doscientos setenta y dos hombres de la Europa, Canadá y Malasia reclutados en el ensayo. Los pacientes fueron asignados al azar a tomar 10 miligramos (mg) de alfuzosina por día o un placebo durante 12 semanas. Los participantes que habían tomado previamente alfuzosina u otro bloqueador alfa fueron excluidos del estudio. El resultado: la alfuzosina no era mejor que un placebo en el tratamiento del CP / CPPS. En ambos grupos, el 49,3% de los hombres tuvieron una disminución de al menos cuatro puntos en su puntuación total NIH-Chronic Prostatitis índice de síntomas. Los hallazgos fueron publicados en el New England Journal of Medicine en diciembre de 2008. (Ver "La alfuzosina para CP / CPPS?")

La noticia fue sorprendente y decepcionante para los urólogos y sus pacientes. Los expertos habían pensado que la alfuzosina, probablemente sería el más efectivo de los bloqueadores alfa en el tratamiento de CP / CPPS. Pero los médicos siguen recetando el medicamento porque tienen muy pocas opciones farmacológicas para ofrecer a los pacientes. Eso podría cambiar, sin embargo.

En el horizonte

Los investigadores están evaluando la eficacia de otras dos drogas - silodosina (Rapaflo) y pregabalina (Lyrica) - para el tratamiento de la CP / CPPS. Y las técnicas no tradicionales, incluyendo biofeedback, que implica cada vez más conscientes de las señales del cuerpo, y la liberación del gatillo miofascial, un tipo de terapia de masaje, están trayendo un alivio muy necesario a algunos hombres médicamente conocedores. Pero la mayoría de los pacientes saben poco acerca de estas opciones.

Primera entrevista con editores Perspectivas 'en 2007 (véase el Volumen 1, Número 3 de Perspectivas), la Universidad de Harvard Dr. O'Leary es un urólogo del Hospital Brigham and Women de Boston y profesor de cirugía en la Escuela de Medicina de Harvard. Él es una de las principales autoridades del mundo sobre la CP / CPPS, y uno de los investigadores involucrados en el CPCRN, un consorcio financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. En esta entrevista, el Dr. O'Leary habla sobre ensayos clínicos en curso para CP / CPPS y explica por qué la liberación del disparador biofeedback y miofascial puede ser vale la pena analizar.

Muchos de los médicos se vieron sorprendidos por el resultado del estudio de alfuzosina. No esperábamos un resultado negativo. ¿El estudio mal diseñado?

Creo que fue un ensayo bien diseñado. Me puede no ser imparcial porque soy uno de los autores del estudio, pero The New England Journal of Medicine no publica ensayos mal diseñados. Mi explicación es que la alfuzosina simplemente no funciona. Como ustedes saben, se encontró que el placebo era tan efectivo como el medicamento para aliviar los síntomas. Hicimos evaluar varios resultados secundarios, como dolor general, urgencia urinaria, la ansiedad y la depresión, y la función eréctil. Pero la única diferencia que encontramos entre los dos grupos fue en función eyaculatoria, lo que mejoró significativamente en el grupo de alfuzosina. De lo contrario, se trataba de un juicio absolutamente negativo - y otro ensayo que sugiere que los bloqueadores alfa, probablemente no funcionan.

¿Hay otras pruebas de drogas en curso en el momento de la prostatitis?

Estamos haciendo una ahora mismo en una droga llamada silodosina (Rapaflo), que es otro bloqueador alfa. Está siendo financiado por una compañía farmacéutica, y estoy un poco sorprendido de que decidieron seguir adelante con ella después de ver los resultados negativos de la prueba alfuzosina y algunos resultados negativos relacionados con tamsulosina. Pero es un fármaco nuevo y realmente no tienen una gran cantidad de datos sobre el mismo. Esa podría ser la razón de que se están moviendo adelante con ella.

Ha comenzado el juicio? ¿Cuántos hombres Qué esperan para inscribirse?

El juicio comenzó el otoño pasado, y los investigadores apuntan a inscribir 150 hombres que han tenido dolor pélvico durante al menos tres meses. Al igual que con el estudio alfuzosina, los hombres que han tomado previamente bloqueadores alfa no son elegibles. Y también es un estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. Los participantes recibirán ya sea de 4 u 8 mg de silodosina o un placebo diariamente durante 12 semanas. Después de eso, los investigadores observar los cambios en la puntuación total de los síntomas. También se observan cambios relacionados con el dolor y los síntomas urinarios, pero esos son los resultados secundarios. Yo no estoy involucrado en el juicio, pero he inscrito unos pocos pacientes en el mismo. *

Será interesante ver lo que sucede, ya que los otros estudios bloqueadores alfa grandes han sido negativos.

Eso es verdad. Pero debo decir que todavía me receto alfuzosina aunque la tasa de respuesta al placebo fue tan alto. Después de todo, ¿qué tienes que perder? Estos hombres están en el dolor, y no tienen muchas otras opciones en este momento.

¿Están los investigadores estudian otros medicamentos que pueden aliviar los síntomas de la prostatitis?

Sí. Ahí está la pregabalina (Lyrica) juicio. La pregabalina se usa para tratar la fibromialgia.

Las personas con fibromialgia experimentan dolor y rigidez en los tendones, ligamentos y músculos, tal vez debido a los nervios demasiado activos. ¿Qué tiene eso que ver con la prostatitis?

Muchos expertos presumen que grave, la tensión y los nervios anormal excesivamente activos en los músculos del suelo pélvico [véase la figura 2] podrían explicar el dolor, el malestar y los problemas urinarios asociados con la prostatitis. Habida cuenta de que el dolor y la rigidez muscular son síntomas de ambas enfermedades, y que la pregabalina es eficaz en el tratamiento de la fibromialgia, parecía vale la pena probar en los hombres con prostatitis.

Cuéntanos sobre el juicio. Cualquier resultado alentadores?

Al igual que los otros ensayos que he mencionado, fue un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo. Asignamos aleatoriamente a 324 hombres con dolor pélvico durante al menos tres de los seis meses anteriores a recibir pregabalina o placebo diariamente durante seis semanas. La dosis se inició a 150 mg, aumento a 300 mg después de dos semanas, y finalmente a 600 mg dos semanas después de eso. El objetivo primario fue una caída de al menos seis puntos en la puntuación total en el NIH-Chronic índice de síntomas de la prostatitis. Después de seis semanas, el 47,2% de los hombres asignados a tomar el fármaco reportó una caída de al menos seis puntos en su puntuación total de los síntomas en comparación con el 35,8% de los hombres asignados a tomar el placebo. Eso no es una diferencia estadísticamente significativa, por lo que técnicamente, el ensayo fue negativo.

Pero fue positivo para varios de los criterios de valoración secundarios. Por ejemplo, el 31% de los hombres que tomaron pregabalina reportaron que su enfermedad había mejorado notablemente o moderadamente desde el inicio de la prueba, en comparación con sólo el 19% de los hombres en el grupo placebo. El grupo de pregabalina también mostró una mayor mejoría que el grupo placebo en términos de dolor. Eso fue realmente alentador. Se sugiere que la pregabalina puede ser eficaz en algunos hombres con prostatitis. Este fue otro estudio CPCRN. Los hallazgos fueron presentados en la reunión anual de la Asociación Europea de Urología en abril de 2009.

¿Se prescribe pregabalina a sus pacientes?

Ya lo creo - no tienes nada que perder por intentarlo. Prácticamente todos los pacientes que veo que ya ha estado a otro médico le ha dado cursos largos de antibióticos; que simplemente no funciona. Así que tratamos de bloqueadores alfa, y si no funcionan, tratamos pregabalina. Yo uso la pregabalina en pacientes que experimentan dolor, principalmente porque era uno de los objetivos secundarios del ensayo que fue positiva.

¿Tiene problemas para obtener las compañías de seguros para cubrir el costo?

Sí, absolutamente. La pregabalina no está aprobado para el tratamiento de la prostatitis, así que seguro no lo cubrirá. No es barato. * Pero la mayoría de los hombres que veo son tan miserables que están dispuestos a probarlo y pagar por ellos mismos.

¿Qué pasa con las terapias no farmacológicas?

No sé mucho acerca de biofeedback. He tenido algunos pacientes que han probado. Por lo que yo sé, que han tenido sin grandes éxitos en términos de control del dolor. Sin embargo, los pacientes que son disfuncionales voiders definitivamente se benefician de una técnica conductual como el biofeedback. El reto es encontrar a profesionales que saben cómo hacerlo correctamente.

Ha habido un creciente interés en la liberación del gatillo miofascial o el llamado protocolo de Stanford, desde la publicación de un análisis de estudio de caso en el 2005 en The Journal of Urology, que acaba de publicar los resultados de otro estudio sobre el mismo en la edición de agosto de 2009. No era un estudio grande - sólo 47 participantes - y las mujeres fueron incluidas, porque pueden desarrollar el síndrome de dolor pélvico crónico, también. Los participantes fueron asignados al azar a tener sesiones semanales de masaje tradicional o terapia miofascial durante 10 semanas. Aunque su objetivo era determinar si un estudio de este tipo podría generar datos sólidos que pueden ser la base para un ensayo más grande, los investigadores también hicieron algunas observaciones interesantes. Por ejemplo, el 57% de los que recibieron la terapia miofascial informaron de que estaban "notablemente mejorados" o "moderadamente mejorados" frente a sólo 21% en el grupo que recibió masaje ordinario. [Vea la "terapia física miofascial para CP / CPPS."]

No sé si van a encontrar financiación para un ensayo a gran escala de la terapia miofascial, pero estos resultados fueron definitivamente alentadores. Y he tenido un número de pacientes que dicen que el tratamiento es un beneficio evidente.

¿Qué criterios utiliza para referir a los pacientes para la terapia miofascial?

Estoy dispuesto a referir a casi cualquier persona que sufre de dolor pélvico crónico y no ha respondido a la terapia farmacológica estándar - y eso es un montón de gente. Sencillamente, no es mucho lo que funciona, así que esto es motivo de optimismo.